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Société Internationale de Réhabilitation Vestibulaire

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Introduction de la méthode de Réhabilitation Vestibulaire

La neurophysiologie nous a appris que le système vestibulaire est le système maître.

Les observations faites sur les malades montrent que la compensation multimodale n'est possible qu'à la condition d'avoir des centres en bon état. Un sujet avec une atteinte déficitaire bilatérale peut se déplacer et marcher tant qu'il peut utiliser ses yeux. Dire qu'il le peut ne signifie pas qu'il le fait "normalement". On a dit qu'à basse fréquence, donc en position statique, la proprioception peut suffire. L'absence de réponse du système otolithique sera responsable d'une certaine instabilité que l'entrée visuelle n'arrivera pas à corriger en totalité (sauf après rééducation). La différence entre la posture yeux ouverts et yeux fermés sera significative tout en n'étant pas franchement pathologique. En dynamique si le sujet est capable d'avoir une activité presque normale; dans l'obscurité totale en revanche il peut chuter sans en avoir la perception. Il est certain qu'une affection vestibulaire sera d'autant plus évidente à évaluer qu'il n'y aura pas de pathologie neuro-motrice associée. Tout ceci pour dire que: prise isolément l'entrée somato-sensorielle fonctionne normalement. Il en est de même pour l'entrée visuelle mais en cas de pathologie vestibulaire l'oculomotricité pilotée par le système vestibulaire sera perturbée. Il est donc nécessaire d'agir sur l'entrée (la cause) responsable de la perturbation (la conséquence) de l'ensemble de la fonction d'équilibration: le système vestibulaire.
On a dit que le fonctionnement se faisait à travers un ensemble de réflexes. On sait d'autre part qu'il n'est pas possible d'engager volontairement un réflexe. Il est toujours possible de remplir une tâche en utilisant des voies plus longues, plus lentes, grosses consommatrices d'énergie et totalement conscientes c'est ce qu'on appelle la pré-programmation. Utiliser un tel chemin est inadapté car les situations délicates et conflictuelles se produisent toujours dans des situations nécessitant une réponse rapide.

 

Un sujet ayant développé une vestibulopathie unilatérale racontera qu'il peut, lorsqu'il marche dans la rue, tourner la tête pour regarder une vitrine. En revanche si, en marchant, quelqu'un l'appelle ou quelque chose attire son regard et qu'il tourne la tête sans réfléchir il sera déséquilibré. On a là une démonstration de la différence entre un acte pré-programmé et un acte réflexe dont le but est pourtant le même: regarder en tournant la tête. Seul le temps de latence entre la commande et l'éxécution est différent.

 

Que se passe t-il chez un sujet avec une atteinte vestibulaire bilatérale totale : périphérique et centrale ?

Immédiatement après la lésion le sujet est incapable de tenir assis et encore moins debout. Pour un oeil averti ce sujet présente une particularité majeure: s'il est possible de le mettre assis il est incapable de tenir sa tête verticale. La tête est fléchie et/ou inclinée sur le côté. Toute tentative de redressement est quasiment impossible. Si on contrôle la force musculaire segmentaire du sujet couché on ne remarque rien de particulier. Après avoir réussi, par rééducation vestibulaire, à remettre la tête dans sa position verticale on peut enfin tenter de le verticaliser. Il tient assis et debout à condition d'avoir une contraction volontaire des muscles extenseurs. La station debout immobile devient possible au prix d'une contraction volontaire et consciente des extenseurs des membres inférieurs. Le sujet peut se déplacer, grâce à des aides à la déambulation, mais avec les jambes raides. Là on peut vérifier que malgré une force musculaire intacte et une proprioception efficace le sujet ne peut pas s'en servir.
Mais revenons à la tête: si on demande au sujet assis dans un fauteuil avec appui-tête de fermer ses yeux on voit la tête partir en avant et le sujet s'enrouler sur lui-même. Ceci l'oblige, à son domicile, à conserver une lumière allumée en permanence.
Il n'y a plus de capacité de comparaison et d'adaptation des informations. Voici la démonstration que malgré le bon état des entrées autres que l'entrée vestibulaire le sujet est gravement handicapé.

 

Envisageons maintenant une section du nerf vestibulaire à la suite d'une chirurgie pour Ménière invalidant ou exérèse d'un neurinome de l'acoustique. En postopératoire le sujet présente une photophobie, des nausées avec vomissements majorés par les mouvements de la tête. Le nystagmus de destruction est présent dans toutes les positions du regard. Lorsqu'on essaye de verticaliser le sujet on observe une inclinaison latérale de la tête ipsilatérale à l'oreille malade. La station debout est possible mais avec une majoration de la déviation posturale. Après quelques jours la tête se redresse la marche redevient possible, le nystagmus n'est présent qu'en position de regard médian.

 

Prenons, maintenant, l'exemple d'un déficit périphérique unilatéral. Le sujet décrit un grand orage vertigineux avec nausées et vomissements, impossibilité de bouger la tête sans provoquer des vomissements et bien sur impossibilité de tenir debout. Au bout de trois jours les vertiges cessent; le sujet peut enfin se mettre debout mais il présente des troubles de l'équilibre majorés par l'obscurité. Ces troubles de l'équilibre sont caractérisés par une laterodéviation ipsilatérale à l'oreille lésée. Au niveau vestibulo-oculaire on observe un nystagmus spontané battant controlatéralement à l'oreille lésée signant le déficit vestibulaire.


Quels enseignements ces observations apportent-elles ?

La compensation plurimodalitaire centrale à un déficit périphérique s'installe assez vite.
La rapidité de mise en place du programme de rééducation est important pour la qualité de la récupération et la rapidité avec laquelle le sujet pourra reprendre son activité.
Sans les centres il n'y a pas de compensation possible.
Pour des affections en apparence identiques il y a autant de comportements qu'il y a de sujets. La rééducation est donc adaptée à chaque sujet. Il n'y a pas de standard.
Sur le plan rééducatif on peut dire que :
• il ne sert à rien de faire des exercices de proprioception sur plateformes mobiles tant que le regard n'est pas stabilisé.
• l'autorééducation n'est pas d'une grande utilité mais l'activité permet d'entretenir les acquis.
• pour faire de la RV il faut pouvoir engager un réflexe par un stimulus extérieur. Il est nécessaire d'avoir et d'utiliser du matériel adapté.
• Les conflits sont responsables de la rétention des processus de compensation. La restriction sensorielle retardera la compensation.

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