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Réhabilitation d'un Vertige Positionnel Paroxystique Benin (VPPB) du CSC Antérieur (Exemple)

Alain SEMONT

Le diagnostic de localisation de la canalolithiase dans le canal antérieur est très délicat. L'histoire que raconte le patient n'est pas celle qui est habituellement entendue pour un VPPB. Le sujet se présente en assez mauvais état : nauséeux et instable. En revanche il raconte que ses symptômes s'améliorent et même disparaissent en décubitus. A condition de ne pas mettre la tête trop en arrière.

 

L'observation sous videoscope montre un nystagmus spontané torsionnel avec une composante verticale supérieure. Tout ceci fait effectivement craindre une souffrance du tronc cérébral. Le sujet disant être mieux allongé nous vérifions la modification de son spontané sous videoscope. Effectivement le nystagmus s'épuise. En ramenant le sujet à l'orthostatisme le nystagmus réapparaît et ainsi de suite. Cette variation du nystagmus n'est pas significative pour affirmer qu'il est produit par un amalgame mobile dans la lumière du canal. L'important étant d'obtenir son inversion.


Explication : Le canal vertical antérieur se présente dans la tête comme un anneau coupé en bas. L'amalgame, à l'orthostatisme, est donc dans l'ampoule et repose sur le versant canalaire de la cupule, se comportant comme une cupulo lithiase. Tout le temps durant lequel la cupule est déflectée vers l'utricule sous le poids de l'amalgame il y aura un nystagmus. Lorsque le sujet est allongé le poids de l'amalgame décroît voir même s'annule sui celui-ci se repose sur le mur du canal et la cupule reprend sa place.

 

Des affections vasculaires du territoire vertébro-basilaire peuvent provoquer ce type de nystagmus et son épuisement. Compte tenu de la disposition du canal antérieur dans la tête l'obtention de l'inversion du nystagmus nécessite de mettre le canal dans un plan vertical et de mettre la tête en extension. Suivant ce qui vient d'être soulevé concernant le territoire vertébro-basilaire il ne semble pas judicieux de mettre la tête en hyper extension.

 

En effet cette situation ne permettra pas de lever le doute puisque l'hyper extension peut être à l'origine d'une compression d'une artère vertébrale et provoquer la même souffrance et un nystagmus de torsion dont l'origine n'est plus périphérique.

 

Une fois le sujet en décubitus et le nystagmus épuisé nous lui demandons de passer en procubitus et de se mettre la tête pendante hors de la table. Dans cette position fléchie tête en bas l'arc supérieur du canal antérieur devient bas favorisant la migration de l'amalgame de l'ampoule vers le bras du canal. Le nystagmus ainsi observé sera inverse du spontané de départ et de plus indiquera l'oreille responsable.

 

Technique : Les gestes et positions de recherche de l'inversion du nystagmus permettent de confirmer la mobilité d'un amalgame dans le canal et de déterminer le coté atteint. Supposons que nous avons observé un torsionnel roulant vers l'oreille droite lorsque le sujet est tête en bas. Nous lui demandons de se coucher en laterocubitus droit en gardant la tête tournée d'un angle de 45° vers le bas.
Explication : Le canal antérieur droit est dans le même plan que le postérieur gauche. La manœuvre va donc se faire en sens inverse d'une manœuvre du postérieur gauche. La position d'arrivée du postérieur gauche va être la position de départ de l'antérieur droit et la position d'arrivée post manœuvre sera celle de départ du postérieur gauche. La technique de passage d'un coté à l'autre étant la même.

 

Le sujet se trouve donc en latérocubitus droit tête tournée de 45° vers le bas et petite chose importante : la tête le plus fléchie possible. C'est à dire reposant sur la partie la plus haute possible du front et menton contre la poitrine. Comme pour le canal postérieur après s'être assuré que le nystagmus s'était épuisé on ramène la tête en position indifférente et en tenant le sujet à deux mains par la tête et le coup on l'emmene rapidement mais sans brutalité sur le latérocubitus opposé c'est à dire gauche. Dés l'arrivée on touve la tête 45° vers le ciel et en même temps nous plaçons la tête en extension. On observe alors une réapparition du nystagmus torsionnel battant dans le même sens que celui-provoqué lors de la recherche de l'inversion. C'est-à-dire que le nystagmus thérapeutique bat du coté opposé à celui observé lorsque le sujet était à l'orthostatisme.

 

Explication : à l'origine le nystagmus était produit par une cupule déflectée vers l'utricule. Lorsque nous avons mis la tête pendante en bas l'amalgame a migré vers l'arc supérieur du canal produisant une succion de la cupule et la déflectant vers le bras du canal. Sens physiologique. Lorsque nous arrivons dans la position finale de la manœuvre l'amalgame continue sa migration de l'arc vers la partie descendante vers le crus commun. L'amalgame va se poser sur le mur de la partie supérieure du crus commun. La migration se fait toujours dans le sens physiologique en s'éloignant de la cupule.

Nous laissons le sujet plusieurs minutes dans cette position avec la même idée qui est de faire en sorte que la boue, résultant de l'érosion de l'amalgame pendant sa migration, continue à couler dans la bonne direction. Nous ramenons le sujet en position assise en gardant le même angle de 45° par rapport au tronc et tête en extension. Enfin nous ramenons la tête vers l'avant (en flexion) en gardant l'oreille droite basse. Nous observons alors un événement presque identique à celui observé après une manœuvre du canal postérieur.

 

Les consignes que nous donnons au sujet sont :

  • dormir en décubitus tête assez haute,
  • interdiction de pencher la tête en avant comme par exemple faire un shampoing la tête pendante au-dessus de la baignoire.

 

La preuve du succès du geste est donnée immédiatement : le sujet était arrivé avec un nystagmus spontané torsionnel, il repart sans nystagmus visible.

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