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Réhabilitation d'un Vertige Positionnel Paroxystique Benin (VPPB) du CSC Horizontal (Exemple)

Alain SEMONT

A priori rien ne permet de savoir que le malade qui raconte une histoire de vertige de position a développé une canalolithiase du canal externe. Seule, l'apparition d'un nystagmus horizontal lors des manœuvres de provocation permettra de comprendre que la lithiase est dans un canal horizontal.
Malheureusement la direction du nystagmus n'est pas localisatrice. En effet le nystagmus peut être géotrope ou ageotrope.

 

Explication : Il faut se souvenir que les canaux horizontaux travaillent en complémentarité. De même l'information prioritaire est celle donnée par un déplacement de la cupule vers l'utricule.
Dans une position de tête tournée sur le coté de 45° ou plus tel que cela se produit avec une manœuvre provocatrice de DIX et HALLPIKE on peut envisager plusieurs possibilités :

 

- Si le nystagmus est géotrope cela veut dire que l'amalgame est dans la moitié postérieure du canal. Pour un amalgame situé dans le canal le plus bas il descend dans la portion la plus basse de l'arc en poussant la cupule vers l'utricule. MAIS le même nystagmus sera produit par un amalgame situé dans la moitié postérieure du canal le plus haut migrant vers la sortie du canal et produisant une déflexion de la cupule vers le bras du canal.
- Si le nystagmus est agéotrope, pour une même position de la tête, cela veut dire que l'amalgame est dans la moitié antérieur du canal. Celui-ci placé proche de l'ampoule du canal le plus bas et migrant vers la portion basse de l'arc va produire un mouvement de la cupule vers le canal. De même si l'amalgame est dans la partie antérieure du canal de l'oreille la plus haute; l'amalgame en migrant vers l'ampoule va pousser la cupule vers l'utricule produisant un nystagmus battant vers l'oreille haute.
- Dans cette dernière condition il arrive que la migration des débris aille jusqu'à se déposer sur la cupule et provoquer un nystagmus qui ne s'épuise pas tant que la position est maintenue. Le comportement de l'ensemble débris cupule devient celui d'une cupulolithiase.

 

Une fois l'observation faite de la direction du nystagmus il convient, pour déterminer quelle est l'oreille responsable de ramener le sujet assis sur la table, de pencher la tête en avant jusqu'à ce que le plan des canaux horizontaux soit vertical. Dans ce cas et uniquement dans cette position les débris vont migrer en poussant la cupule vers l'utricule et provoquer un nystagmus qui battra du coté de l'oreille malade. On attendra l'épuisement du nystagmus.

 

Sachant que la sortie utriculaire du canal horizontal, en comparaison avec celle du crus commun, est plus petite : la migration des débris sous l'effet seul de la pesanteur ne sera pas suffisante pour vider le canal. Il faudra produire un flux endolymphatique qui permettra d' expulser les débris du canal. Pour ce faire on va faire une manœuvre "en barbecue" qui demande une participation et une coordination de mouvement entre le praticien et le malade.

 

Technique : pour faciliter la compréhension du geste thérapeutique nous prendrons l'exemple d'un VP du CSC horizontal gauche. Nous avons déterminé le coté par l'observation d'un nystagmus horizontal gauche le sujet étant assis le visage face au sol de manière à ce que le canal horizontal soit vertical.

 

Explication : Dans cette position la migration des débris, sous l'effet de l'accélération de la pesanteur, va se faire en direction de l'ampoule. Pendant cette migration la cupule va se déformer vers l'utricule. Le déplacement de la cupule vers l'utricule correspond au sens physiologique et va provoquer un nystagmus ipsi-latéral à la cupule sollicitée.

 

Partant de la position assise visage vers le bas nous allons demander au sujet de se tourner vers la droite pour s'allonger sur le coté droit. Nous accompagnons son mouvement en lui gardant le visage toujours tourné vers le sol. Une fois arrivé à destination nous lui demandons de passer en pro cubitus alors que le praticien conserve toujours la tête dans la même position. (visage vers le bas).
Explication : pour pouvoir effectuer la manœuvre en "barbecue" il faut que le sujet soit allongé. Pour pouvoir utiliser la force d'inertie des débris et les éjecter hors du canal il va falloir additionner mouvement de l'endolymphe et migration des débris. Le mouvement de l'endolymphe devant se faire de l'ampoule vers l'orifice de sortie du canal. Pendant tout le passage de la position assise vers la position couchée il faut que les débris restent groupés et au voisinage de l'ampoule.

 

Arrive alors la phase délicate du geste thérapeutique en tant que tel : nous allons demander au sujet de continuer son mouvement "en barbecue" pour se retrouver en latérocubitus gauche. Au moment ou le mouvement du corps va entraîner la tête nous allons lui imprimer un rapide mouvement dans la sens de la rotation du corps. Mouvement qui va amener la tête de la position visage en bas vers la position visage tourné de 45° vers la gauche et vers le ciel.

 

Explication : la rotation de la tête va provoquer le flux endolymphatique requis. Une fois arrivé à destination la migration des débris va se faire en phase avec le flux endolymphatique provoquant un nystagmus de sens opposé au nystagmus de départ.

 

Nous allons mettre toute notre attention sur le nystagmus qui va apparaître: celui-ci va battre vers la droite. Dés que la fréquence du nystagmus va commencer à diminuer nous allons tourner la tête vers la droite de 15°. Ce faisant nous allons voir la fréquence nystagmique augmenter puis baisser à nouveau. Dés cette nouvelle constatation on tourne encore de 15° et ainsi de suite jusqu'à avoir la tête tournée de 30° vers la droite mais surtout pas plus.

 

Explication : le CSC comme son nom l'indique est un arc de cercle. Selon la position de la tête dans l'espace la pente du canal diffère. Lors de la position d'arrivée après le geste de rotation de la tête les débris sont dans une partie de canal qui est verticale mais dont la fin voit sa pente s'adoucir. Il faut conserver la vitesse de migration des débris pendant tout le parcours du canal. La diminution de la vitesse de déplacement des débris se traduit par une diminution de la fréquence du nystagmus. Chaque petit mouvement de 15° supplémentaire augmente la pente du canal et permet ainsi de conserver la vitesse puisque les débris se trouvent alors dans une partie de canal qui est toujours verticale jusqu'à la sortie. La raison pour laquelle il ne faut pas aller trop loin est simplement une sécurité pour que des débris qui sont "à la traîne" ne repartent pas vers l'ampoule aidés par une orientation favorable de la pente du canal.

 

Nous laissons le sujet dans cette position finale pendant dix minutes.

 

Nous le remettons en position assise en lui demandant de ne pas pencher la tête en avant. Il peut la lever autant qu'il veut mais les flexions sont interdites. Nous lui demandons de dormir sur le dos à plat avec un oreiller de chaque coté de la tête pour ne pas la tourner d'un coté ou de l'autre.

 

Comme pour le VP du canal postérieur le malade est revu à une semaine pour contrôle.

 

Le pourcentage de succès du geste est comparable à celui obtenu pour le canal vertical postérieur.

 

On peut s'interroger sur l'existence de Vps du canal horizontal alors que la position naturelle de vidage du canal horizontal est le décubitus. La réponse est simple : une grande majorité des sujets qui développent un VP du canal horizontal dorment en pro cubitus. L'autre minorité sont des sujets qui ont eu un VP du canal postérieur et qui ont été mal traités ou qui n'ont pas respecté les consignes d'après manœuvre.

 

L'augmentation de la population de sujets présentant des Vps du canal horizontal tient à plusieurs causes :
- l'ignorance de l'existence de cette affection et surtout l'ignorance de la possibilité de traitement. Ou encore la rumeur qui tend à faire croire qu'il n'y a pas de geste salvateur efficace. Pendant longtemps les nystagmus de position atypiques étaient considérés comme ayant une origine centrale. Il valait mieux ne pas y toucher.
- l'autre raison qui nous parait bien plus grave est la recrudescence de gestes faits par des gens incompétents, sans formation préalable. On assiste aussi à des histoires de malades qui consultent après avoir tenté de se traiter eux-mêmes. Les conséquences de ce comportement irresponsable peuvent être dramatiques. On remplace un geste dont l'efficacité n'est plus à démontrer par des jours voire des semaines d'immobilisation ou des séances de rééducations vestibulaire qui n'auraient pas du être pratiquées si tout s'était passé selon les règles. Demande-t-on à un malade de tenter de réduire lui-même une épaule luxée ?

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