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Epreuve Calorique Calibrée (Exploration)

Elle peut être effectuée et enregistrée de façon classique.
Nous ne rappellerons pas ici son protocole ni son expression selon le classique "papillon de Freyss". Cependant, certaines considérations sur ce test nous semblent nécessaires.

Si l'épreuve calorique nous montre la compensation du RVO par la disparition du nystagmus spontar et de la prépondérance directionnelle, elle ne nous permet pas de savoir si et comment le labyrinte sain supplée le déficit du labyrinthe malade. D'autre part, s'il est évident que l'épreuve calorique explore chaque côté séparément nous utilisons, dans la vie quotidienne, un couple de capteurs dont l'action est complémentaire.

Depuis que nous utilisons la videonystagmoscopie en routine quotidienne et pour chaque malade nous sommes surpris de constater le coté stéréotypé des réponses chez un sujet porteur d'une vestibulopathie. En revanche, chez le sujet normal il y a une variabilité interindividuelle considérable. L'explication que nous pouvons donner est que : le cerveau d'un sujet normal a une grande liberté de choix des informations. Toutes ces informations sont redondantes, à travers l'apprentissage des tâches, avec 1 années, le cerveau peut choisir et utiliser l'information la plus pertinente, la plus adaptée, la plus efficace pour l'accomplissement d'une tâche avec pour respect: la plus petite dépense d'énergie possible.
Chez le sujet malade, les choses sont différentes, le cerveau :
• soit occulte l'information inadaptée et se sert de ce qui reste,
• soit utilise une copie, un schéma qui a toujours marché et le peu de fois où le système défaillant sera sollicité, il y aura une gêne, mais sans plus.
• ou se trouve dans une situation d'attaque, de panique avec une complète désorganisation. Il utilise alors tout ce qui peut être utilisé sans respecter la moindre forme de hiérarchie et avec une dépense d'énergie colossale. Cette hypothèse expliquerait la grande variabilité des moyens de compensation. Ceux-ci sont en relation étroite et directe avec les besoins, avec la difficulté des tâches à accomplir. Elle explique aussi tout un ensemble de symptômes exprimés par les malades, symptômes retrouvés et décrits par tous les auteurs : fatigue, asthénie, angoisse, comportement différent d'avant, moins automatique, plus conscient, etc.

Le souhait de tout professionnel passionné par l'équilibre est certainement d'avoir une épreuve localisatrice. Il est écrit partout que les épreuves cinétiques sur fauteuil interrogent les deux labyrinthes en même temps et que l'épreuve calorique les interroge séparément. Est-ce absolument certain ?

En ce qui concerne l'épreuve calorique, quel que soit son moyen d'action : courant de convection, gradient thermique entre les deux extrémités du canal, stimulation directe des cellules sensorielles, il n'empêche que, dans les situations @

nous avons un nystagmus gauche en réponse. Or, dans les deux cas l'oreille chaude est l'oreille gauche. Cette dernière est donc la plus active, la plus tonique. Dans les deux cas le « biais », évoqué auparavant, s'est présenté décalé vers la droite. Il est donc logique d'avoir une phase lente vers la droite et rapide vers la gauche. Cette dernière tente de retrouver le « droit devant » référent .

Cette théorie se heurtait cependant aux observations données par l'épreuve calorique monothermique de Conraux. Pour mémoire, il s'agit d'une inversion du sens du nystagmus pour une même température de l'irrigation d'une oreille en passant la tête de la position "vers l'avant" à la position "vers l'arrière".

L'irrigation ne change pas, le canal stimulé est le même et cependant le nystagmus change de sens comme si on avait remplacé l'irrigation chaude par une irrigation froide. Qu'est-ce qui change avec la position de la tête ? L'action du vecteur gravitaire sur le système otolithique. Supposons une irrigation chaude de l'oreille gauche : selon la théorie émise plus haut, la dérive du « droit devant » se fait vers la droite. Lorsque l'on penche la tête en avant le vecteur gravitaire lui ne change pas de sens ainsi que le « droit devant » référent. En revanche, la stimulation calorique fait toujours et encore dériver le « droit devant » vers la droite de la tête. Mais, comme le référentiel, lui, n'a pas changé, on est passé de l'autre coté de «l'équateur».

On se retrouve dans une situation comparable à l'eau qui, en se vidant, tourne dans le sens des aiguilles d'une montre dans l'hémisphère nord et dans le sens inverse dans l'hémisphère sud. Le « droit devant » référent dérive toujours du même côté par rapport au vecteur gravitaire, mais la tête est passée de la position «visage vers le ciel» à «visage vers le sol». Il est alors logique que le nystagmus change de sens.

Il ne s'agit donc pas d'un problème de courant de convection. Cela reste en accord avec les observations obtenues en microgravité.

Il ne faut pas oublier qu'il n'y a pas d'épreuve parfaite. L'épreuve calorique a donc ses carences. Elle n'est pas physiologique, elle interroge à une fréquence excessivement basse (0,03 Hz), elle est totalement dépendante, en ce qui concerne sa symétrie :
- de la capacité des tissus à transmettre la température aux terminaisons nerveuses,
- de la symétrie des températures au fond du conduit,
- de l'absence d'un ménisque d'air entre la surface de la bulle d'eau et de la surface du tympan.

A condition, encore, qu'il n'y ait pas de différence anatomique et morphologique entre les deux conduits auditifs externes....

Que demande-t-on à ces tests ? Il nous apparait qu'il n'est pas possible de demander plus qu'une quantification du fonctionnement d'un système via un arc réflexe.
Pour que la réponse soit pure, il faut supprimer tous les facteurs qui physiologiquement vont modifier la réponse. Il nous semble que le premier facteur d'erreur est le retour visuel.

Peut-on, en effet, considérer que le contrôle du glissement rétinien est standard, constant, et identique pour tous les mouvements oculaires provoqués ? Il importe donc de faire la récolte de ces stimulations dans le noir complet. Pour la réponse elle-même, il nous semble de plus en plus que la mesure en fréquence est peu fiable. La fréquence peut-être le fruit d'une stratégie propre à chaque sujet etvraisemblablement dépendante, non seulement de l'état de vigilance, mais aussi d'un ensemble de facteurs extérieurs corticaux.

La standardisation dans l'exécution et la lecture d'une stimulation calorique deviennent donc délicates. La lecture de la réponse pendant 30 secondes après l'arrêt de l'irrigation est-elle vraiment pertinente ?

On se rend compte en lisant l'ensemble de la réponse enregistrée sous vidéographie que la culmination ne se situe pas toujours au bout de 30 secondes. D'autre part il ne faut pas oublier que les formules de prépondérance directionnelle et d'hypovalence doivent être utilisées avec la vitesse maximale de phase lente. Leur utilisation avec une réponse en fréquence est elle là encore pertinente ? Il nous semble que la véritable mesure d'une épreuve calorique doit être observée avec enregistrement des yeux dans le noir et en utilisant la Vmax (vitesse maximale) de phase lente. Ce que fait E. Ulmer avec les "radis"

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