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Réhabilitation d'un Syndrôme Pressionnel - HYDROPS (Exemple)

L'hydrops est caractérisé par une fluctuation des réponses. On sait que la réflectivité varie en fonction des phénomènes pressionnels de l'oreille interne. Cette instabilité des réponses est l'élément qui alimente les critiques lorsqu'on aborde la question : "peut-on ou ne peut-on pas rééduquer un "Ménière"" ?

La réponse est avant tout une question de langage : le terme rééducation est-il approprié au travail de la symétrie des réponses de deux systèmes vestibulaires ? Non bien sûr car les phénomènes responsables de la modification des réponses sont nombreux et il s'agit plus volontiers d'adaptation. En ce qui concerne le "Ménière", là encore il faut être prudent car l'expérience a montré que toutes les affections vestibulaires récurrentes et fluctuantes étiquetées "Ménière" ne se comportent pas de la même manière.
Quelle appellation donner à l'affection récurrente d'un sujet qui se présente en post-crise avec un formidable nystagmus battant du côté de l'oreille hypoacousique comparé à celui qui, dans une condition identique de post-crise, se présente avec un nystagmus de destruction ?
Comment étiqueter le sujet qui après une séance de fauteuil fait une crise dans les minutes qui suivent et celui qui après une séance de fauteuil non seulement se sent mieux mais récupère de l'audition ?

C'est ce qui fait toute la difficulté de prise en charge de ces sujets.
- Est-ce qu'on rééduque un "Ménière" : NON.
- Peut-on agir sur le symptôme "vertige" et sur le symptôme "instabilité": OUI.

On peut considérer que 60% de cette population de syndromes pressionnels sont très bien maîtrisés médicalement. La R.V. intervient sur les 40% restants. Ce pourcentage comprend les sujets qui s'il n'y avait pas la R.V. seraient justifiables d'une chirurgie du vertige. On recule donc les indications de la chirurgie car le traitement médical associé à la rééducation peut soit éviter la chirurgie soit autoriser une chirurgie moins définitive que la neurectomie. Il va sans dire qu'en cas de résultat non satisfaisant ou insuffisant la chirurgie reste indiquée. Les sujets étiquetés "Ménière" que l'on voit en rééducation sont des sujets qui entrent dans une phase d'hyperactivité vestibulaire avec des crises de vertiges invalidantes qui se répètent parfois plusieurs fois par semaine. Dans cette population ne sont pas inclus les "Ménières" vieillis qui ne présentent que des troubles de l'équilibre ou de l'instabilité et qui se traitent comme n'importe quel autre déficit unilatéral.

Il s'agit d'une population très disparate. Il n'y a pas de tranche d'âge particulière. On peut seulement les classer en deux catégories :
- une population jeune < 40 ans qui semblerait démarrer sa maladie d'une manière très violente et difficilement contrôlable.
- une population plus âgée > 40 ans qui a un passé cochléo-vestibulaire que l'on croyait bien contrôlé voire même terminé parce que l'audition est devenue très mauvaise (sic) et qui se met à faire des crises de plus en plus nombreuses et de plus en plus rapprochées.

La relation avec des événements émotionnels graves ou de stress ne semble pas très significative en ce qui concerne le facteur causal. Il est certain en revanche que ces sujets deviennent très sensibles à toute forme d'agression émotionnelle ou même sensorielle. En revanche le psychotype des sujets jeunes est relativement standard : anxieux, hyperactifs, "nerveux".

Sans vouloir anticiper sur les résultats l'expérience montre que la population jeune bien étiquetée est la plus facile à traiter parce que chaque sujet a un protocole d'apparition de la crise assez stéréotypé et il devient assez facile de "monitorer" la maladie. La population plus âgée est plus difficile à contrôler.

Tous ces sujets (>40 ans) ont en commun : les crises de vertiges rotatoires récurrentes avec cortège neuro-végétatif, impossibilité de se lever et de se livrer à une activité quelconque. Ils ont tous un passé d'audition plus ou moins fluctuante avec acouphènes. Lorsqu' ils viennent en rééducation, on observe que la majorité d'entre eux sont appareillés. Cependant la survenue des crises ne correspond plus à ce que l'on voit chez le sujet jeune. Il n'y a plus cette habituelle augmentation de l'acouphène avec baisse de l'audition et sensation de pleinitude d'oreille qui précède la crise. On trouve des maux de tête, des disesthésies de la face (imagerie normale) des vertiges qui ne sont plus tout à fait rotatoire mais un amalgame de vertige, d'instabilité, de sensation de tomber, de troubles visuels. Il n'y a plus de modification de l'acouphène, l'audition ne change plus, la durée des crises est variable on entend parler de petites crises et de grandes crises. Les traitements médicamenteux restent les mêmes qu'au début de la maladie mais avec une forte augmentation de la posologie.

Tout se passe comme s'il y avait bien une histoire de syndrôme pressionnel mais que le vieillissement de l'affection est associé à tout un cortège d'affections connexes qui modifient les symptômes dans la pureté de leur description, de leur apparition et de leur retentissement. Ceci donne comme résultat final un "Ménière like". Dans toutes ces affections associées on retrouve le plus souvent : des migraines ou équivalents migraineux, AIT du territoire vertébro-basilaire (ceci très volontiers dans une population traitée pour HTA).


Les réponses observées sur fauteuil rotatoire sont en relation étroite et directe avec l'état pressionnel du labyrinthe. Si on suit l'hypothèse mécanique de TONNDORF on peut se situer dans une période intercrise telle que les réponses seront symétriques ou légèrement hypo du coté malade. Cette hypovalence du côté malade étant en rapport avec l'ancienneté de l'affection. Si on est en pré-crise l'oreille malade sera sévèrement hypo et en post-crise elle sera hyper. Ces trois situations sont résumées sur les tableaux suivants :

 

HYDROPS DROIT

Post-CriseFixationVection CirculaireLunettes
Rotation Horaire 14 secondes15 secondes18 secousses en 16 sec.
Rotation Antihoraire30 secondes35 secondes25 secousses en 35 sec.
Inter-CriseFixationVection CirculaireLunettes
Rotation Horaire 14 secondes15 secondes18 secousses en 15 sec.
Rotation Antihoraire12 secondes25 secondes12 secousses en 15 sec.
Pré-CriseFixationVection CirculaireLunettes
Rotation Horaire 14 secondes15 secondes18 secousses en 16 sec.
Rotation Antihoraire3 secondes30 secondes5 secousses en 10 sec.

La particularité de ces réponses est que :
- Quel que soit l'état pressionnel la réponse en vection circulaire de l'oreille malade est toujours supérieure à celle de l'oreille saine. Tout se passe comme si le cerveau avait gardé une hypersensibilité à la sensation de rotation vers la droite qui est celle que perçoit le malade pendant la crise. Cette distorsion des réponses ne s'observe que dans les atteintes pressionnelles de l'oreille interne.

La séance de rééducation va consister à faire tourner le malade sur le fauteuil afin de baisser la réponse de l'oreille saine pour l'amener à une valeur proche voire même inférieure à celle de l'oreille malade. On commence par des séries de trois rotations (yeux fermés pendant la rotation). Après quelques séances on monte à cinq tours puis sept et parfois dix, avec fixation à l'arrêt du fauteuil.
Si on reporte sur un graphe les valeurs des réponses aprés chaque série de rotation on obtient une courbe, dite d'adaptation, qui comprend les séquences suivantes :
- une phase d'augmentation de la réponse traduisant une augmentation de l'activité labyrinthique,
- une baisse de la réponse qui traduit une phase d'inhibition vraisemblablement d'origine cérébelleuse,
- une brutale remontée de la réponse qui traduit un phénomène d'échappement.
Cette remontée correspond toujours à l'apparition de la nausée et autres manifestations neuro-végétatives.

La fluctuation de la réponse de l'oreille malade oblige a une certaine vigilance sous peine d'aggraver les symptômes du sujet. Schématiquement on peut se trouver dans les situations suivantes :
- soit la réponse la plus élevée est celle de l'oreille saine auquel cas on peut suivre la règle qui consiste à répéter les rotations ipsilatérales à la réponse élevée pour la faire baisser.
- soit la réponse la plus élevée est celle de l'oreille malade auquel cas la prudence est de rigueur.
Il importe de savoir alors à quel moment se situe la dernière crise :
- si elle est très récente le fauteuil à grande vitesse est contre-indiqué. Il faudra agir comme s'il s'agissait d'une réponse centrale.
- si la crise est déjà assez ancienne (plusieurs jours) et que l'écart des réponses entre les deux sens de rotation n'est pas excessif on va pouvoir utiliser le fauteuil.
On commencera par tourner symétriquement pour observer le comportement de la réponse de l'oreille malade.
Deux cas de figure peuvent se présenter :
- soit la réponse de l'oreille malade ne fait qu'augmenter auquel cas on arrête et on prend la technique de traitement des centraux.
- soit la réponse baisse jusqu'à devenir égale à celle de l'oreille saine auquel cas on peut seulement et seulement si, tourner asymétriquement pour baisser la réponse de l'oreille saine.

La répétition des séances doit amener à des réponses inférieures à cinq secondes des deux côtés non seulement sur cinq tours de rotations mais sur sept et sur dix. Un nombre de rotations plus élevé est inutile. Il faut entre dix et douze séances, à raison de deux séances par semaine, lorsque tout se passe bien pour obtenir ce résultat. On diminue, alors, la fréquence des séances pour vérifier la bonne tenue des réponses dans le temps et monitorer l'affection. Le traitement s'arrête lorsque le sujet est asymptomatique pendant une période de temps qui dépasse le temps de rémission le plus long que le sujet ait connu avant de venir.

DISCUSSION
La communauté ORL montre encore beaucoup de prudence lorsqu'il s'agit de prendre la décision de faire "rééduquer" un syndrome pressionnel. Cette attitude tout à fait légitime est dictée par la crainte de voir l'état du sujet aggravé par la rééducation. Il ne s'agit pas d'une simple angoisse métaphysique mais la conséquence de l'expérience. La prise en charge de ces sujets est délicate et difficile. La parfaite coopération avec l'ORL prescripteur est impérative. Malheureusement il est arrivé que des rééducateurs, certainement avec un désir de bien faire, ont réellement aggravé des malades. Le retour en arrière est difficile et long. Le role d'une bonne rééducation est d'aller vite et bien. Réparer les conséquences de l'incompétence enlève à la technique toute sa raison d'être.
Lorsque tout se passe bien il est nécessaire pour une affection récurrente qui ne répond à aucune règle de s'interroger sur la solidité de l'action et sur la relation entre geste et résultat. On peut se poser les questions suivantes :
Comment savoir si le traitement rééducatif est efficace et s'il ne s'agit pas plutôt d'une rémission spontanée comme on peut en voir dans cette affection ?
Plusieurs faits plaident pour le traitement :
- la baisse des réponses sur le fauteuil montre qu'il s'est "passé quelque chose".
- il arrive que les sujets téléphonent parce que tous les signes annonciateurs d'une crise sont présents et que d'après l' expérience du malade cette crise est imminente. Lorsqu'on teste le sujet sur le fauteuil on observe alors que la réponse de l'oreille malade est hyper comme si la crise avait eu lieu alors que le sujet n'a pas eu de symptôme "vertige". En l' interrogeant on apprend que "ces derniers jours" il était un peu instable!
- il arrive que lorsqu'une crise se produit elle soit beaucoup moins longue, moins violente et que surtout les médicaments qui étaient sans effets sur les crises les mois derniers sont redevenus efficaces. Comme si il y avait un seuil audela duquel plus rein ne marche. La "rééducation" aurait modifié le seuil expliquant la capacité d'inhibition de la crise et le retour de l'efficacité des médicaments.

On peut se demander si la possibilité offerte par le fauteuil de monitorer l'affection ne permettrait pas de diminuer l'anxiogénicité des symptômes et donc de vivre le "Ménière" d'une manière plus tranquille, plus détachée ?
Cette hypothèse n'est pas négligeable. Le côté relationnel entre thérapeute et malade a son importance. Mais il n'est pas suffisant pour expliquer la dimnution et la rétention des réponses sur fauteuil rotatoire. Il n' explique pas que, en milieu de traitement, chez lui lors d'une crise le malade reconnaisse qu'en fixant une cible il a pu "bloquer" sa crise. Alors qu'en début de traitement le mouvement de la scène visuelle était tel qu'il lui était même impossible de trouver un cible à fixer.

Par quel processus la "rééducation" pourrait-elle agir sur les crises ?
Le glissement rétinien est un signal d'erreur qui est controlé par le flocculus. La phase lente du nystagmus provoqué par la rotation sur le fauteuil donne une illusion de mouvement de la scène visuelle. Ce mouvement est similaire a celui du vertige mais avec une vitesse inférieure. La répétition des stimulations provoque sans doute à travers le flocculus une augmentation de sa capacité d'inhibition du glissement rétinien. L'augmentation du nombre de tours montre la capacité d'adaptation du cervelet à des stimulations de plus en plus violentes jusqu'à arriver à controler le nystagmus per-crise.
Ceci est une hypothèse concernant la manifestation visuelle elle-même. Cette mise en place de l'adaptation, de modification des seuils se ferait lorsque la rééducation se fait dans les périodes stables inter-crises. La rééducation en post-crise ne serait qu'une sorte d'action sédative comparable à l'action obtenue chez les sujets centraux.

En conclusion l'action du rééducateur vestibulaire dans cette affection apporte un soulagement certain. Soulagement sur les symptômes générés par la maladie mais soulagement de ne pas se sentir seul. Le rééducateur doit être disponible et être capable de recevoir le malade immédiatement s'il sent chez lui une crainte pour affronter un événement important de sa vie socio-professionnelle. L'observation du nystagmus donne des informations telles que le rééducateur pourra rassurer ou faire le geste qui permettra de passer le moment difficile. Ceci à la seule condition : d'avoir la connaissance, l'expérience, la compétence nécessaires pour prendre ce type de malade en charge.

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