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Rehabilitación de un Síndrome de Presión - HYDROPESÍA (Ejemplo)

La hidropesía se caracteriza por una fluctuación de las respuestas. Se sabe que la reflexividad varía en función de los fenómenos de presión del oído interno. Esta inestabilidad de las respuestas es el elemento que da pie a las críticas cuando se aborda la cuestión de si un Ménière se puede o no rehabilitar.

La respuesta es, ante todo, una cuestión de lenguaje: ¿el término rehabilitación es apropiado para el trabajo de la simetría de las respuestas de dos sistemas vestibulares? Ciertamente, no, ya que los fenómenos responsables de la modificación de las respuestas son numerosos y se trata más bien de una adaptación. En lo que se refiere a la enfermedad de Ménière, aún debemos ser prudentes, puesto que la experiencia ha demostrado que no todas las afecciones vestibulares recurrentes y fluctuantes etiquetadas Ménière se comportan de la misma forma.
¿Cómo denominar a la afección recurrente de un sujeto que se presenta en postcrisis con un nistagmo extraordinario hacia el lado del oído hipoacústico comparado con alguien que, en las mismas condiciones postcrisis, se presenta con un nistagmo de destrucción?
¿Como etiquetar al sujeto que sufre una crisis minutos después de una sesión con la silla giratoria y al que, después de una sesión con la silla, no solo se siente mejor, sino que recupera la audición?

Es ahí donde radica toda la dificultad de atender a estos sujetos.
- ¿Se puede rehabilitar un Ménière? NO.
- ¿Se pueden tratar los síntomas de "vértigo" e "inestabilidad"? SÍ.

Se puede considerar que un 60 % de estos casos de síndromes de presión responden muy bien a la medicación. La RV interviene en el 40 % restante. Este porcentaje incluye a los sujetos para los que, de no existir la RV, estaría justificada una intervención quirúrgica sobre el vértigo. Reducimos, pues, las indicaciones de la cirugía, ya que el tratamiento médico asociado a la rehabilitación puede evitar la cirugía o hacer viable una intervención menos definitiva que la neurectomía. Huelga decir que, si el resultado no es satisfactorio o insuficiente, la cirugía sigue estando indicada. Los sujetos etiquetados Ménière que llegan a rehabilitación son los que han entrado en una fase de hiperactividad vestibular, con crisis de vértigo incapacitante que se repiten varias veces por semana. En este grupo no se incluyen a los Ménière de edad avanzada que únicamente presentan problemas de equilibrio o inestabilidad y que reciben el mismo tratamiento que cualquier otro déficit unilateral.

Se trata de una población muy heterogénea. No existe una franja de edad particular. Solo se pueden dividir en dos categorías:
- una población joven, de menos de 40 años, cuya afección ha surgido de forma muy virulenta y difícilmente controlable.
- una población más mayor, de más de 40 años, que presenta un historial cócleo-vestibular que creía que estaba muy controlado o incluso finalizado porque ha perdido mucho la audición (sic) y que empieza a sufrir crisis cada vez más frecuentes.

La relación con acontecimientos emocionales graves o estrés no parece muy significativo en los que se refiere a los factores causales. Por el contrario, está claro que estos sujetos se vuelven muy sensibles a cualquier forma de agresión emocional e incluso sensorial. Por el contrario, el psicotipo de los sujetos jóvenes es relativamente estándar: ansiosos, hiperactivos, "nerviosos".

Sin querer anticiparse a los resultados, la experiencia demuestra que la población joven bien etiquetada es la más fácil de tratar, porque todos los sujetos tienen un protocolo de aparición de la crisis bastante estereotipado y resulta bastante sencillo "monitorizar" la enfermedad. La población más mayor es más difícil de controlar.

Todos estos sujetos (de más de 40 años) tienen en común crisis de vértigos de rotación recurrentes con una serie de manifestaciones neurovegetativas y la imposibilidad de levantarse o de realizar cualquier actividad. Todos tienen un historial de audición más o menos fluctuante con acúfenos. Cuando llegan a rehabilitación, se observa que la mayoría de ellos utilizan audífonos. No obstante, la aparición de las crisis no se corresponde con lo que se observa en los sujetos jóvenes. No se produce ese aumento habitual del acúfeno con disminución de la audición y la sensación de tener el oído taponado que precede a las crisis. Encontramos dolores de cabeza, disestesias de la cara (imaginología normal), vértigos que no son exclusivamente de rotación, sino una combinación de vértigo, inestabilidad, sensación de caerse y problemas de visión. Ya no hay modificaciones del acúfeno, la audición ya no cambia, la duración de las crisis es variable y nos hablan de crisis leves y crisis graves. Los tratamientos farmacológicos siguen siendo los mismos que al inicio de la enfermedad, pero con un gran aumento de la posología.

Todo sucede como si existiese un historial de síndrome de presión, pero el envejecimiento de la afección está asociado a toda una serie de afecciones conexas que modifican los síntomas en cuanto a la nitidez de su descripción, su aparición y sus repercusiones. Todo ello da como resultado final un "tipo Ménière". De entre todas estas afecciones asociadas, las que se encuentran más a menudo son migrañas o equivalentes migrañosos, ataque isquémico transitorio (AIT), de la zona vertebrobasilar (este se da mucho entre los pacientes tratados de HTA).


Las respuestas observadas en la silla giratoria están directa y estrechamente relacionadas con el estado de la presión en el laberinto. Si aplicamos la hipótesis mecánica de TONNDORF, podemos situarnos en un periodo entre crisis en el que las respuestas serán simétricas o ligeramente hipo en el lado afectado. Esta hipovalencia del lado afectado está relacionada con la antigüedad de la afección. Si nos encontramos en la fase previa a la crisis, el oído afectado será severamente hipo, mientras que en postcrisis será híper. Estas tres situaciones se resumen en las tablas siguientes:

HIDROPESÍA DERECHA

Entre la Crí­sisFijaciónVección CircularGafas
Rotación Horario14 segundos15 segundos18 sacudidas en 15 s.
Rotación Antihorario12 segundos25 segundos12 sacudidas en 15 s.
Poscrí­sisFijaciónVección CircularGafas
Rotación Horario14 segundos15 segundos18 sacudidas en 16 s.
Rotación Antihorario30 segundos35 segundos25 sacudidas en 35 s.
Precrí­sisFijaciónVección CircularGafas
Rotación Horario14 segundos15 segundos18 sacudidas en 16 s.
Rotación Antihorario3 segundos30 segundos5 sacudidas en 10 s.

Estas respuestas tienen la particularidad de que:
- Sea cual sea el estado de presión, la respuesta de vección circular del oído afectado es siempre superior a la del oído sano. Todo sucede como si el cerebro hubiese conservado una hipersensibilidad a la sensación de rotación hacia la derecha, que es la que percibe el paciente durante la crisis. Esta distorsión de las respuestas solo se observa en las lesiones de presión del oído interno.

La sesión de rehabilitación consiste en hacer girar al paciente en la silla para disminuir la respuesta del oído sano para llevarlo hasta un valor cercano o incluso inferior al del oído afectado. Se empieza con series de tres vueltas (con los ojos cerrados durante el giro). Tras algunas sesiones, se pasa a cinco vueltas, después a siete y, a veces, diez, con fijación al detener la silla.
Si se anotan en un gráfico los valores de las respuestas después de cada serie de rotación, se obtiene una curva, denominada de adaptación, que incluye las secuencias siguientes:
- una fase de incremento de la respuesta que se traduce en un aumento de la actividad laberíntica;
- una reducción de la respuesta que se traduce en una fase de inhibición, probablemente de origen cerebeloso,
- un repunte brusco de la respuesta que se traduce en un fenómeno de escape.
Este repunte se corresponde siempre con la aparición de náuseas y otras manifestaciones neurovegetativas.

La fluctuación de la respuesta del oído afectado obliga a efectuar una cierta vigilancia para evitar agravar los síntomas del sujeto. Esquemáticamente, nos podemos encontrar con las situaciones siguientes:
- la respuesta más alta es la del oído sano, en cuyo caso es posible seguir la regla que consiste en repetir las rotaciones ipsilaterales a la respuesta elevada para rebajarla.
- la respuesta más alta es la del oído afectado, en cuyo caso es imprescindible actuar con prudencia.
En ese caso, es importante saber cuándo se ha producido la última crisis:
- si es muy reciente, está contraindicado usar la silla a gran velocidad. Será necesario actuar como si se tratase de una respuesta central.
- si ya hace bastante tiempo que se produjo la crisis (varios días) y la diferencia en las respuestas de los dos sentidos de rotación no es excesiva, se puede utilizar la silla.
Para empezar, haremos rotaciones simétricas para observar el comportamiento de la respuesta del oído afectado.
Se pueden dar dos tipos de situaciones:
- la respuesta del oído afectado no deja de incrementarse, en cuyo caso hay que parar y emplear la técnica del tratamiento de las centrales.
- la respuesta disminuye hasta igualarse con la del oído sano, en cuyo caso únicamente podemos realizar rotaciones asimétricas para reducir la respuesta del oído sano.

La repetición de las sesiones debería conducir a respuestas inferiores a cinco segundos en los dos lados, no solo con cinco vueltas, sino también con siete o diez. Un número mayor de vueltas es inútil. Cuando todo sale bien, para obtener este resultado se requieren entre diez y doce sesiones, a razón de dos sesiones por semana. Entonces se reduce la frecuencia de las sesiones para comprobar que se mantienen los buenos resultados de respuesta y para monitorizar la afección. El tratamiento se detiene cuando el sujeto se mantiene asintomático durante un periodo de tiempo que supere el tiempo de remisión más largo que el sujeto haya conocido antes de venir.

DEBATE
La comunidad de ORL sigue mostrando mucha prudencia a la hora de tomar la decisión de prescribir la rehabilitación de un síndrome de presión. Esta actitud, totalmente legítima, está dictada por el temor a que la rehabilitación agrave el estado del paciente. No se trata de una simple preocupación metafísica, sino la consecuencia de la experiencia. La atención de estos pacientes es delicada y difícil. Es imperativo que exista una cooperación perfecta con el ORL que haya realizado la prescripción. Por desgracia, se han dado casos en los que los rehabilitadores, sin duda con la intención de ayudar, han agravado el estado de los pacientes. La vuelta atrás es difícil y larga. Una buena rehabilitación debe funcionar rápido y bien. Reparar las consecuencias de la incompetencia elimina por completo la razón de ser de la técnica.
Cuando todo sale bien, en el caso de una afección recurrente que no responde a ninguna regla, es necesario plantearse la validez de las acciones emprendidas y la relación entre las maniobras y los resultados. Cabe plantearse las preguntas siguientes:
¿Cómo se puede saber si el tratamiento de rehabilitación es eficaz y no se trata más bien de una remisión espontánea como las que se pueden producir en esta afección?
Hay varios hechos que respaldan el tratamiento:
- la reducción de las respuestas en la silla demuestra que "ha pasado algo".
- se da el caso de sujetos que llaman por teléfono porque presentan todos los signos anunciadores de una crisis y su experiencia les dice que dicha crisis es inminente. Al realizar pruebas al sujeto en la silla giratoria, se observa que la respuesta del oído afectado es híper, como si se hubiese producido la crisis, si bien el sujeto no ha experimentado el síntoma de "vértigo". Al interrogar al paciente, ¡averiguamos que "estos últimos días" ha sentido un poco de inestabilidad!
- puede ocurrir que cuando se produzca una crisis, esta sea mucho menos larga y menos virulenta y, sobre todo, que la medicación que no surtía efecto en las crisis, estos últimos meses vuelva a ser eficaz. Como si existiese un umbral por encima del cual no funcionase nada. La "rehabilitación" habría modificado el umbral, lo que explicaría la capacidad de inhibición de la crisis y que la medicación vuelva a ser eficaz.

Cabe preguntarse si la posibilidad de monitorizar la afección que proporciona la silla no permite disminuir la ansiedad generada por los síntomas y, de esa forma, vivir el "Ménière" de una forma más tranquila y despreocupada.
Esta hipótesis no es desdeñable. El aspecto relacional entre el terapeuta y el paciente tiene su importancia. Pero no basta para explicar la disminución y la retención de respuestas en la silla giratoria. No explica que, en el transcurso del tratamiento, al sufrir el paciente una crisis estando en su casa, reconozca que ha podido "bloquear" la crisis fijando la mirada en un punto. Mientras que al inicio del tratamiento el movimiento de la escena visual era tan grande que le resultaba imposible incluso encontrar un punto en el que poder fijar la mirada.

¿Por medio de qué proceso podría la "rehabilitación" actuar sobre las crisis?
El deslizamiento sobre la retina es una señal de error controlada por el floculo. La fase lenta del nistagmo provocado por la rotación sobre la silla proporciona la ilusión del movimiento de la escena visual. Este movimiento es similar al del vértigo, pero con una velocidad inferior. Sin duda, la repetición de los estímulos provoca por medio del floculo un aumento de su capacidad de inhibición del deslizamiento sobre la retina. El aumento de la cantidad de vueltas muestra la capacidad de adaptación del cerebelo a estímulos cada vez más violentos, hasta el punto de poder controlar el nistagmo previo a la crisis.
Esta es una hipótesis sobre la manifestación visual en sí. El desarrollo de esta adaptación, de la modificación de los umbrales, se produce si la rehabilitación se lleva a cabo en los periodos de estabilidad entre crisis. La rehabilitación postcrisis no será sino una especie de acción calmante, comparable a la que se obtiene con los pacientes centrales.

En conclusión, la acción del rehabilitador vestibular frente a esta afección aporta un alivio claro. El alivio de los síntomas generados por la enfermedad, y también el alivio de no sentirse solo. El rehabilitador debe estar disponible y ser capaz de recibir al paciente inmediatamente si este siente temor ante un acontecimiento importante de su vida sociolaboral. La observación del nistagmo proporciona al rehabilitador datos que le permiten tranquilizar al paciente o realizar una maniobra que le ayudará a pasar el momento difícil. Todo ello con una sola condición: tener los conocimientos, la experiencia y la competencia necesarios para atender a este tipo de paciente.

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