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Rehabilitación de un Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) del CSC Horizontal (Ejemplo)

Alain SEMONT

En principio, no hay nada que permita saber si el paciente que refiere un caso de vértigo posicional ha desarrollado una canalitiasis del conducto externo. Únicamente la aparición de un nistagmo horizontal al realizar las maniobras diagnósticas permite determinar que la litiasis se produce en el conducto horizontal.
Por desgracia, la dirección del nistagmo no revela su ubicación. En efecto, el nistagmo puede ser geotrópico o ageotrópico.
 
Explicación: conviene recordar que los conductos horizontales funcionan de forma complementaria. Asimismo, la información prioritaria es la que proporciona un desplazamiento de la cúpula hacia el utrículo.
En una posición en la que la cabeza está inclinada hacia un lado en un ángulo de 45° o más tal como la que se genera con una maniobra diagnóstica de DIX y HALLPIKE, podemos considerar varias posibilidades:
 
- Si el nistagmo es geotrópico, quiere decir que la amalgama se encuentra en la mitad posterior del conducto. Para una amalgama situada en el conducto más bajo, desciende hacia la parte más baja del arco y presiona la cúpula hacia el utrículo. Pero puede producirse el mismo nistagmo a causa de una amalgama situada en la mitad posterior del conducto más elevado que se desplace hacia la salida del conducto y produzca una desviación de la cúpula hacia el brazo del conducto.

- Si con la misma posición de la cabeza el nistagmo es ageotrópico, quiere decir que la amalgama se encuentra en la mitad anterior del conducto. Está situada cerca de la ampolla del conducto más bajo y al desplazarse hacia la parte baja del arco hace que la cúpula se mueva hacia el conducto. De la misma forma, si la amalgama está en la parte anterior del conducto del oído más elevado, al desplazarse hacia la ampolla, la amalgama presionará la cúpula hacia el utrículo, lo que ocasionará un nistagmo que gira hacia el oído más elevado.
- En este último caso, puede suceder que la migración de los restos haga que estos se apoyen sobre la cúpula y provoquen un nistagmo que no desaparecerá mientras se mantenga esa posición. El comportamiento del conjunto de los restos y la cúpula se corresponde al de una cupulolitiasis.
Una vez realizada la observación de la dirección del nistagmo, es conveniente colocar al paciente sentado en la camilla e inclinarle la cabeza hacia delante hasta que los conductos horizontales se sitúen en el plano vertical para determinar cuál es el oído responsable de la dolencia. En ese caso y únicamente en esa posición, los restos van a desplazarse y presionar la cúpula contra el utrículo, lo que provocará un nistagmo que girará hacia el lado del oído afectado. Debemos esperar a que el nistagmo remita.
 
La salida utricular del conducto horizontal es más pequeña que la del pilar común, por lo que la migración de los restos debida únicamente al efecto de la gravedad no será suficiente para vaciar el conducto. Será necesario generar un flujo endolinfático que permita expulsar los restos del conducto. Para ello, ejecutaremos una maniobra "de barbacoa" para la que se requiere la participación y coordinación de movimientos entre el facultativo y el paciente.
 
Técnica: para facilitar la comprensión de la maniobra terapéutica, usaremos como ejemplo un vértigo posicional (VP) del CSC horizontal izquierdo. Hemos determinado el lado mediante la observación de un nistagmo horizontal izquierdo estando el sujeto sentado, con la cara mirando hacia abajo, de modo que el conducto horizontal quede en posición vertical.
 
Explicación: en esta posición, la migración de los restos se producirá en la dirección de la ampolla por efecto de la fuerza de la gravedad. Durante la migración, la cúpula se deformará hacia el utrículo. El desplazamiento de la cúpula hacia el utrículo corresponde al sentido fisiológico y provocará un nistagmo ipsilateral a la cúpula implicada.
 
Partiendo de la posición sentada con la cara mirando hacia abajo, se pide al paciente que se gire hacia la derecha para tumbarse sobre el costado derecho. Acompañamos su movimiento manteniéndole la cara orientada hacia el suelo en todo momento. Una vez completado el movimiento, le pedimos que pase a decúbito prono, mientras el facultativo sigue manteniéndole la cabeza en la misma posición (con la cara mirando al suelo).
Explicación: para poder efectuar la maniobra "de barbacoa", el sujeto debe estar tumbado. Para poder utilizar la fuerza de la inercia de los restos y expulsarlos del conducto, hay que añadir movimiento de la endolinfa y migración de los restos. El movimiento de la endolinfa debe producirse desde la ampolla hacia el orificio de salida del conducto. Durante el paso de la posición sentada a la posición tumbada, los restos deben permanecer agrupados y cerca de la ampolla.
 
Es ahora cuando comienza la fase delicada de la maniobra terapéutica propiamente dicha; le pedimos al sujeto que continúe el movimiento "de barbacoa" para colocarse en decúbito lateral izquierdo. En el momento en el que el movimiento del cuerpo vaya a arrastrar la cabeza, le imprimiremos un movimiento rápido en el sentido de la rotación del cuerpo. El movimiento va a hacer pasar la cabeza de la posición con la cara mirando al suelo hasta la posición con la cara girada en un ángulo de 45° hacia la izquierda y hacia arriba.
 
Explicación: la rotación de la cabeza va a producir el flujo endolinfático requerido. Una vez completado el movimiento, la migración de los restos se produce al mismo tiempo que el flujo endolinfático, lo que ocasionará un nistagmo en el sentido opuesto al del nistagmo inicial.
 
Centraremos toda nuestra atención en el nistagmo que va a aparecer: va a girar hacia la derecha. En cuanto la frecuencia del nistagmo comience a disminuir, giraremos la cabeza 15° hacia la derecha. Al hacerlo, se apreciará un aumento de la frecuencia nistagmática, seguida de un nuevo descenso. Una vez observado esto, giraremos otros 15° y así sucesivamente hasta que la cabeza esté girada 30° hacia la derecha, con especial atención a no ir más allá de este punto.
 
Explicación: el CSC, como su nombre indica, es un arco circular. La inclinación del conducto varía en función de la posición de la cabeza en el espacio. Desde la posición de llegada después del movimiento de rotación de la cabeza, los restos se hallan en una parte del conducto que es vertical, pero a cuyo extremo la inclinación se suaviza. Se debe mantener la velocidad de la migración de los restos durante su recorrido por el conducto. Una disminución de la velocidad de desplazamiento de los restos se traduce en una disminución de la frecuencia del nistagmo. Cada pequeño movimiento adicional de 15° aumenta la inclinación del conducto y permite de esta forma mantener la velocidad dado que los restos se encuentran en una parte del conducto que permanece en posición vertical hasta la salida. El motivo por el que no se debe pasar del límite es una simple medida de precaución para asegurarse de que los restos que han quedado "rezagados" no vuelvan a desplazarse hacia la ampolla ayudados por una orientación favorable de la inclinación del conducto.
 
Dejaremos al sujeto diez minutos en esta posición final.
 
Posteriormente, lo volveremos a colocar en posición sentada pidiéndole que no incline la cabeza hacia delante. Puede levantarla todo lo que quiera, pero la flexión queda prohibida. Le pediremos que duerma boca arriba con una almohada a cada lado de la cabeza para que no la gire hacia ningún lado.
 
Como en el caso del VP del conducto posterior, se concierta una cita de control del paciente una semana después.
 
El porcentaje de éxito de esta maniobra es comparable al de la del conducto vertical posterior.
 
Cabe preguntarse por la existencia de VP del conducto horizontal, teniendo en cuenta que la posición natural de vaciado del conducto horizontal es decúbito. La respuesta es sencilla: la gran mayoría de sujetos que desarrollan un VP del conducto horizontal duermen en decúbito prono. La minoría restante corresponde a sujetos que han padecido un VP del conducto posterior y que han recibido un tratamiento incorrecto o que no han respetado las indicaciones para después de la maniobra.
 
El aumento de la población de sujetos que presentan VP del conducto horizontal se debe a varios factores:
- La ignorancia de la existencia de esta afección y, sobre todo, la ignorancia de que se puede tratar. Todavía circulan rumores que alimentan la creencia de que no existe ninguna maniobra terapéutica eficaz. Durante mucho tiempo se consideró que los nistagmos de posiciones atípicas tenían un origen central, por lo que se consideraba preferible no tocarlos.

- El otro motivo, que nos parece mucho más grave, es la proliferación de maniobras realizadas por personas incompetentes, desprovistas de la formación previa requerida. También nos llegan casos de pacientes que acuden a la consulta después de haber intentado tratarse a sí mismos. Estos comportamientos irresponsables pueden tener consecuencias dramáticas. Se sustituye una maniobra cuya eficacia ha quedado demostrada por días o incluso semanas de inmovilización o por sesiones de rehabilitación vestibular que no habría necesario practicar si se hubiesen respetado las normas. ¿Se le pide a un paciente que intente recolocarse un hombro dislocado por sí mismo?

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