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Rehabilitación de un Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) del CSC Anterior (Ejemplo)

Alain SEMONT

El diagnóstico de la localización de la canalitiasis en el conducto anterior es muy delicado. La historia que refiere el paciente no es la que se suele oír sobre un VPPB. El sujeto se presenta en unas condiciones bastante malas: sufre náuseas e inestabilidad. Por el contrario, explica que sus síntomas mejoran e incluso desaparecen en decúbito, siempre que no incline excesivamente la cabeza hacia atrás.

La observación en el videoscopio muestra un nistagmo espontáneo de torsión con un componente vertical superior. Todo esto hace temer una dolencia del tronco cerebral. Como el sujeto afirma sentirse mejor tumbado, verificamos la modificación del nistagmo espontáneo en el videoscopio. En efecto, el nistagmo desaparece. Al colocar al sujeto en ortostatismo, el nistagmo reaparece y así sucesivamente. Esta variación del nistagmo no basta por sí sola para afirmar que es producto de una amalgama móvil en el interior del conducto. Lo importante es lograr su inversión.
Explicación: el conducto vertical anterior se presenta en la cabeza como un anillo cortado por la base. Por lo tanto, en ortostatismo, la amalgama se encuentra en la ampolla y se apoya en la vertiente del conducto de la cúpula, comportándose como una cupulolitiasis. Mientras la cúpula esté desviada hacia el utrículo por el peso de la amalgama, se producirá un nistagmo. Cuando el sujeto está tumbado, el peso de la amalgama se reduce e incluso desaparece si esta se apoya sobre la pared del conducto y la cúpula vuelve a su posición.
 
Las afecciones vasculares de la región vertebrobasilar pueden provocar tanto este tipo de nistagmo como su desaparición. Teniendo en cuenta la disposición del conducto anterior en la cabeza, para lograr la inversión del nistagmo es necesario colocar el conducto en un plano vertical y poner la cabeza en extensión. Considerando lo que acabamos de indicar sobre la región vertebrobasilar, no parece sensato colocar la cabeza en hiperextensión.
 
En efecto, esta situación no permite despejar la duda, ya que la hiperextensión puede ocasionar la compresión de una arteria vertebral y provocar la misma dolencia y un nistagmo de torsión, de origen no periférico.
 
Una vez que el sujeto está en decúbito y el nistagmo ha desaparecido, le pedimos que pase a decúbito prono con la cabeza colgando fuera de la camilla. En esta posición con la cabeza flexionada hacia abajo, el arco superior del conducto anterior desciende, lo que favorece la migración de la amalgama de la ampolla hacia el brazo del conducto. El nistagmo producido será inverso al espontáneo inicial y además indicará el oído responsable.
 
Técnica: los gestos y posiciones de búsqueda de la inversión del nistagmo permiten confirmar la movilidad de una amalgama en el interior del conducto y determinar el lado afectado. Supongamos que hemos observado un nistagmo de torsión hacia el oído derecho cuando el sujeto tiene la cabeza bajada. Le pedimos que se tumbe en decúbito lateral derecho manteniendo la cabeza inclinada hacia abajo en un ángulo de 45°.
Explicación: el conducto anterior derecho está en el mismo plano que el posterior izquierdo. Por lo tanto, la maniobra se realiza en el sentido inverso al de una maniobra del conducto posterior izquierdo. La posición final del posterior izquierdo será la posición inicial del anterior derecho, mientras que la posición final tras la maniobra será la inicial del posterior izquierdo. La técnica para pasar de un lado al otro será la misma.
 
El sujeto se encuentra en decúbito lateral derecho con la cabeza inclinada hacia abajo en un ángulo de 45°, con un detalle importante: la cabeza debe estar lo más flexionada posible. Es decir, apoyada en la parte más alta posible de la frente, con el mentón en el pecho. Como para el conducto posterior, después de asegurarse de que el nistagmo haya desaparecido, colocamos la cabeza en posición indiferente, y sujetando con ambas manos la cabeza y el cuello del paciente, lo colocamos de forma rápida, pero sin brusquedad, en el decúbito lateral opuesto, es decir, el izquierdo. Desde el inicio, giramos la cabeza 45° hacia arriba al tiempo que desplazamos la cabeza en extensión. Observamos entonces la reaparición del nistagmo de torsión hacia el mismo lado que el que se produce al buscar la inversión. Es decir, el nistagmo terapéutico gira hacia el lado opuesto al que se observa cuando el sujeto está en ortostatismo.
 
Explicación : inicialmente, el nistagmo se produce por una desviación de la cúpula hacia el utrículo. Al inclinar la cabeza hacia abajo, la amalgama ha migrado hacia el arco superior del conducto, lo que produce una succión de la cúpula y la desvía hacia el brazo del conducto. Sentido fisiológico. Al llegar a la posición final de la maniobra, la amalgama continúa su migración por el arco hacia la parte descendente, hacia el pilar común. La amalgama se deposita sobre la pared de la parte superior del pilar común. La migración se produce siempre en el sentido fisiológico alejándose de la cúpula.
Dejamos al sujeto en esta posición unos minutos con el mismo propósito, que es propiciar que la sustancia fangosa producida por la erosión de la amalgama durante su migración siga fluyendo en la dirección correcta. Colocamos al sujeto en posición sentada manteniendo el mismo ángulo de 45° respecto al tronco y la cabeza en extensión. Finalmente, desplazamos la cabeza hacia delante (en flexión), manteniendo el oído derecho abajo. Entonces se produce un suceso casi idéntico al observado después de la maniobra del conducto posterior.
 
Estas son las indicaciones que damos al sujeto:
dormir en decúbito con la cabeza bastante elevada;
prohibición de inclinar la cabeza hacia delante, como, por ejemplo, al enjuagarse el pelo sobre la bañera.
 
La prueba del éxito de la maniobra se hace patente de inmediato: el sujeto ha llegado con un nistagmo espontáneo de torsión y se marcha sin ningún nistagmo apreciable.

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