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Généralités - Pathologies

Les ORLs ont l'habitude de classer les vertiges selon leur durée :
• vertige des secondes : vertige positionnel paroxystique bénin.
• vertige des minutes : vertige paroxystique bénin ou vertige de l'enfant.
• vertige des heures : vertige récurrent type hydrops.
• vertige des jours : destruction brutale d'un organe périphérique.

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est une affection mécanique. Ce n'est pas une lésion de l'oreille interne. Ceci veut dire que n'observerons pas de signes spontanés. Si il y a un nystagmus spontané c'est qu'il ne s'agit pas d'un VPPB ou que celui-ci s'est développé parallèlement à une autre affection de l'oreille interne. La physiopathologie est la suivante: il s'agit d'un amalgame couleur coquille d'oeuf qui se promène dans le canal semi-circulaire postérieur. Lorsque l'on frappe délicatement cet amalgame avec un instrument mousse il se délite et se transforme en boue. L'amalgame est constitué de cristaux de carbonate de calcium liés par des protéines. Ce liant rend l'amalgame plus ou moins collant. Le déplacement de cet amalgame sous l'effet de la gravité dans la lumière du CSC postérieur va provoquer ipso-facto un mouvement de la cupule. Ce mouvement se fera vers le canal par effet de succion si l'amalgame s'éloigne de l'ampoule et un mouvement vers l'utricule si l'amalgame se déplace vers la cupule. La dynamique cupulaire a appris que le canal vertical envoie un signal lorsque la cupule se déplace vers le canal. C'est donc lorsque le sujet mettra la tête de telle manière que le CSC postérieur sera vertical avec l'ampoule vers le haut que le déplacement de l'amalgame vers l'arc du canal provoquera un signal. Se signal sera objectivé par un nystagmus torsionnel battant vers l'oreille malade. La position déclenchante lorsque le sujet est couché avec la tête tournée de 45° sur un coté visage vers le ciel. Le seul traitement de cette affection est la maneuvre libératoire de Sémont. Ce geste thérapeutique n'est pas de la rééducation et fera l'objet d'un chapitre à part.

Le vertige paroxystique bénin est le vertige de l'enfant. Il se rencontre chez certains sujets jeunes et d'aprés de nombreux auteurs serait un équivalent migraineux. La durée du vertige est courte et bien souvent on ne retrouve pas de signes spontanés sauf exception. Ceci pour dire qu'il est excessivement rare qu'il soit nécessaire de faire des séances de RV à un enfant. D'autre part le traitement médicamenteux est dans la majorité des cas la solution.

Le vertige récurrent est un vertige de plusieurs miunutes jusqu'à plusieurs heures. Il s'agit d'un véritable vertige rotatoire avec nausées et vomissements. Le sujet est très invalidé et en fonction de la violence du vertige et de sa durée cela peut aller jusqu'à la nécessité de se coucher dans le noir avec toutes les difficultés que cela représente pour vomir sans aggraver le vertige et ainsi de suite. Ce vertige peut être isolé comme être associé à une baisse d'audition antérieure à la crise de vertige. Il peut y avoir un acouphène une sensation de pleinitude d'oreille. Tous les cas de figure sont possibles. Il faut simplement savoir que l'étiquette vertige ou maladie de Ménière s'adresse à un sujet qui a développé des vertiges sur un passé d'audition fluctuante avec chute sur les graves, acouphène et sensation de pleinitude d'oreille.

Habituellement la crise est annoncée par l'augmentation en intensité de l'acouphène et une sensation d'oreille bouchée associée à une baisse de l'audition. Le substratum anatomophysiologique de cette maladie est l'hydrops. Il s'agit d'une rupture intra labyrinthique due à une augmentation de la pression de l'endolymphe. Les signes observés dans cette affection sont variables autant que la maladie elle même puisse l'être. Il faut simplement retenir cette caractéristique particulière à savoir que le nystagmus spontané change de sens en fonction de la pression de gonflage du labyrinthe membraneux. L'action physiothérapique sur une telle affection est difficile et n'est pratiquée que par des rééducateurs vestibulaires ayant une expérience conséquente du vertige. La communauté ORL s'accorde à dire qu'on ne rééduque pas un Ménière. Ce en quoi elle a tout à fait raison mais nous avons la capacité de soulager ces sujets et de les rendre asymptomatiques.

La destruction brutale d'un organe périphérique se traduit par un grand orage vertigineux qui dure plusieurs jours. Bien souvent la violence et l'invalidation du sujet est telle que l'hospitalisation est nécessaire. Au bout de trois jours les vertiges s'amendent et il reste des troubles de l'équilibre. L'origine serait virale et entrainerait une paralysie du nerf vestibulaire dont la récupération est très variable. Il est courant de dire qu'une névrite récupère seule. Les médecins, lorsqu'ils peuvent agir vite utilisent des corticoïdes. La variabilité de la récupération fait qu'il existe quelques cas qui ne récupèrent pas spontanément leur équilibre. Nous pensons qu'un sujet qui n'a pas retrouvé une vie socio-professionnelle normale en deux mois est justifiable d'une rééducation vestibulaire. Il existe d'autres atteintes virales telles que le zona auriculaire qui va associer vertige, surdité et paralysie faciale.

Enfin il existe des atteintes bilatérales. Ces destructions bilatérales s'observent au décours d'antibiothérapie pour des septicémies ou des maladies infectieuse avec traitement au long cours. Les antibiotiques de la famille des aminoglycosides ont une ototoxicité reconnue. Il est évident que dans de telles histoires les sujets atteints sont des sujets chez qui il y avait un risque vital et que l'antibiotique prescrit était le seul permettant d'avoir la vie sauve. Il peut arriver que le rééducateur confronté à ce type de malade ait aussi le rôle de pondérer les réactions revendicatrices de ces sujets qui n'ont pas mesurés les risques encourus. Le produit n'est pas en cause : il y a des priorités qu'il faut savoir respecter. L'explication serait la suivante: le produit est avant tout néphrotoxique. Il va mettre le sujet en état d'insuffisance rénale. La clearance endolabyrinthique est plus lente que la clearance rénale. Le produit va pénétrer le labyrinthe et dans un premier temps pour des raisons de concentration ionique perturber la neurotransmission. Dans un deuxième temps si le produit toxique reste trop longtemps dans le labytrinthe on assiste à une destruction des cellules ciliées. Ceci veut dire que la destruction contrairement à ce qui est couramment pensé n'est pas chose dépendante. En revanche il est certainement très utile sur le plan de la prévention de s'assurer chez ces sujets de la quantité d'élimination urinaire. Il peut être important de les obliger, avec l'accord du médecin qui les a en charge, à un diurèse forcée. Ceci principalement chez les sujets âgés en service d'orthopédie.

Après avoir envisagé les pathologies périphériques les plus courantes voyons les pathologies centrales. D'une manière un peu caricaturale on pourrait dire que le vertige est un symptôme périphérique. Ceci veut dire qu'en dehors du syndrome de Wallenberg il n'y a pas de vertige central. En revanche les instabilités et divers troubles de l'équilibre sans vertiges sont plus volontiers d'origine centrale. Le syndrome vestibulaire central se traduit non pas par des réponses diminuées mais par une désinhibition des réponses. Les syndromes centraux sont caractérisés par une certaine distorsion entre l'importance des signes et des symptômes. Il n'est pas rare dans les phases initiales de se trouver face à un sujet qui manifestement souffre atrocement alors que les signes sont bien moins spectaculaires que dans une affection périphérique. En dehors des affections dégénératives qui se traduisent par l'apparition progressive d'une instabilité se transformant en réels troubles de l'équilibre on voit des affections d'apparitions brutale. Il ya bien sur les infarctus du tronc cérébral dont les signes sont très localisateurs du siège de l'infarcisement. Et puis il y a tous les AITs principalement du territoire vertébro-basilaire qui se traduisent par un nystagmus spontané vertical mais surtout par une impossibilité de verticaliser le malade sans provoquer une formidable sensation de bascule, de chute, de souffrance cérébrale, associée à une résolution du tonus musculaire. Devant de tels portraits on ne peut qu'éprouver un profond respect face à cette discipline qu'est la neurologie. Le rééducateur vestibulaire verra ces sujets après coup, lorsqu'ils sont capables de se déplacer ou d'être déplacés avec l'aide d'un tiers. Sur le plan rééducatif autant le traitement d'une atteinte périphérique va être tonique, actif, autant le traitement des atteintes centrales demandera de la vigilance, de la délicatesse, de l'attention et d'être à l'écoute du malade. En rééducation vestibulaire il est plus facile d'aggraver l'état d'un malade que de le soulager.

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