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Prueba Rotatoria Impulsiva, PRI (examen)

Constituye un momento clave del protocolo. Se puede estudiar con videoscopio o grabarla en videografía. Es de vital importancia realizarla.

Pero no se puede interpretar de forma fiable a menos que el facultativo siga rigurosamente una metodología, que por lo demás es muy sencilla. Además, a diferencia de la prueba calórica, es reproducible en la misma sesión. Permite un estudio en las condiciones fisiológicas (¿quién puede citar un solo movimiento cotidiano en el que no se empleen los dos vestíbulos?) del conjunto de las vías vestibulares, de la periferia al centro. Por todos estos motivos, para dejar las cosas definitivamente claras de aquí en adelante, vamos a desarrollar, etapa por etapa, la génesis, la fisiología, las condiciones de realización y las modalidades de interpretación de esta prueba que en la actualidad resulta fundamental.

La realización práctica de esta prueba es sencilla. Se coloca al sujeto con la cabeza inmóvil sentado en una silla y se le somete a una rotación de 180° en 9 segundos, primero en sentido horario y después antihorario. Durante la rotación, se cuentan (o se graban) las sacudidas nistágmicas. Después de cada rotación, se realiza una pausa de 10 segundos para observar los posibles movimientos oculares nistágmicos.

Para uno de nosotros, la elaboración de la prueba forma parte de un conjunto de constataciones cotidianas y de verdades implacables:

  • la cruel constatación de que no existe correlación entre los signos y los síntomas;
  • el extraordinario desconcierto de un paciente rehabilitado que retoma una vida normal y al que, después de una ENG de control, se le oye decir: "no hay ningún cambio".


Dentro del conjunto de herramientas de evaluación de la función del equilibrio, la primera y la única que ha permitido cuantificar la utilización de las entradas y el seguimiento de la compensación correlacionada con la desaparición de los síntomas de un sujeto es la prueba denominada EquiTest™. Pero hay que reconocer que su elevado coste no permite una gran difusión.

Teniendo presente que el equilibrio no puede conseguirse sin la estabilización de la mirada, que no se puede ejecutar la marcha automática sin la capacidad de anticipar la dirección del trayecto con la mirada y que el equilibrio no es un sistema ascendente, de los pies a la cabeza, sino descendente, de la cabeza a los pies, hemos querido comprobar cómo es posible, no solo medir el RVO, sino también asegurar el seguimiento de la recuperación o la compensación.

Como siempre, el descubrimiento fue fruto del azar. E. Ulmer tuvo la amabilidad de permitirnos participar en la construcción de un prototipo de sus “gafas de vídeo”. La utilización cotidiana de estas con cada paciente en rehabilitación, con el objetivo de familiarizarse con ellas, ha dado lugar a una primera observación: la cantidad de nistagmos verticales detectados ha sido considerable, mientras que con las gafas de Frenzel no se apreciaba nada.

Nos hemos dado cuenta de que la cantidad de nistagmos verticales aumentaba cuando la colocación de las gafas coincidía aproximadamente con el momento en el que el sujeto se sentaba en la silla. Por el contrario, si el paciente ya llevaba un tiempo sentado, no se producían más movimientos verticales de lo normal.

Ante esta constatación, lo importante era comprobar si este nistagmo desaparecía y, en caso de ser así, cuánto tiempo tardaba en hacerlo. Efectivamente, desaparecía después de un periodo muy variable, que podía oscilar entre varios segundos y un minuto.

Esta constatación ha permitido comprender la importancia de la oscuridad como responsable de la falta de inhibición del nistagmo provocado por el movimiento vertical descendente del cuerpo al sentarse.

Si existía tal persistencia y tal sensibilidad a los movimientos verticales, por qué no utilizar un paradigma idéntico para los conductos horizontales. Para estos últimos, disponemos de una silla giratoria. Al hacer girar al sujeto, se podía observar un nistagmo al detener el giro, lo cual resulta lógico y normal, ya que, si bien con una velocidad distinta, es lo que estamos acostumbrados a observar en la rehabilitación vestibular y lo utilizamos para reducir la constante de tiempo del RVO del lado sano.

Otra constatación fue que la respuesta tras la rotación en la silla a velocidad baja (la utilizada en la prueba) no estaba necesariamente correlacionada, para un mismo sujeto, con las observaciones a velocidad elevada, como las que se emplean para la rehabilitación vestibular, de alrededor de 500°/s. En lugar de tener únicamente respuestas asimétricas y, por lo tanto, una preponderancia direccional nistágmica, se podían observar respuestas presentes pero simétricas tras la rotación, o una asimetría completa en las respuestas de antes y después de la rotación.

¿Es posible que la causa fuese la velocidad? Para determinarlo, era necesario realizar la prueba a una población de sujetos normales. Este fue el resultado de dicho estudio:

  • con una velocidad de rotación inferior a 30° + /- 2°/s, el 65 % de los sujetos no experimentaba nistagmo al detener la rotación. Los otros tenían una o dos sacudidas.
  • Al reducir la velocidad de rotación de la silla a 20°/s +/- 2°/s, la cantidad de sujetos sanos, sin nistagmo al detener la rotación, era significativamente mayor, mientras que la cantidad de sacudidas nistágmicas durante la rotación no cambiaba de forma significativa.


Esquemáticamente, el análisis se puede resumir de la forma siguiente:

  • en un sujeto sano, se observan sacudidas nistágmicas durante la rotación de la silla y no se producen sacudidas (o pocas) al detener la rotación;
  • un sujeto que sufre una lesión deficitaria unilateral presenta un nistagmo tras la rotación ipsilateral al lado afectado.


En una segunda fase, después de haber practicado lo suficiente como para poder asegurar la reproducibilidad de la prueba entre los diversos usuarios, fue necesario proceder a su normalización.

Se llevó a cabo de acuerdo con criterios estadísticos habituales y rigurosos y participaron varios equipos, con un respeto escrupuloso del protocolo de examen. De esta forma, efectuamos la prueba a 100 sujetos sanos (con una media de edad de 46 años), exentos de cualquier patología otolítica, ya sea coclear o vestibular.

A continuación, se planteó la cuestión de la representación gráfica de la prueba. Convencionalmente, teniendo en cuenta el sentido del flujo endolinfático, los nistagmos previos a la rotación giran hacia el lado de rotación de la silla y, por lo tanto, hacia el lado del oído ipsilateral a la rotación. Los nistagmos posteriores a la rotación patológicos giran hacia el lado opuesto al sentido de rotación, es decir, hacia el lado del oído contralateral al sentido de rotación. Por lo tanto, nos encontramos ante una prueba equiparable a la prueba calórica biaural y bitérmica. Los nistagmos previos a la rotación corresponden a la prueba de calor, mientras que los nistagmos posteriores a la rotación corresponden a la prueba de frío.

Por lo tanto, era posible adaptar el concepto de la "mariposa del profesor Freyss" a estas respuestas. Preferimos no hacerlo para que no se prestase a confusión. Además, en sujetos sanos y en un elevado porcentaje de sujetos, la prueba de frío tiene como resultado una respuesta nula o una arreflexia bilateral.

Por lo tanto, el diseñador del gráfico ha seleccionado una representación dinámica y curva, para recordar que se trata de una prueba de rotación. Como en la "mariposa" del profesor Freyss, es conveniente conectar entre sí las respuestas previas y posteriores a cada rotación, de la misma forma que se enlazarían las respuestas de calor y de frío de una prueba calórica.

Normalmente, las dos líneas se cruzan en el centro del círculo de confianza del gráfico. En una situación de patología, este punto de cruce de las dos líneas se desplaza hacia el lado en el que las respuestas son más elevadas, contrariamente a la lectura de la prueba calórica, donde indica el lado deficitario.
En la videografía, esta representación se puede expresar según los valores de la velocidad de la fase lenta de los nistagmos previos y posteriores a la rotación que se puedan producir. Esta precisión permite realizar un análisis aún más preciso de los resultados.

Si bien esta prueba aún es reciente, su uso ya está muy extendido. No obstante, seguro que las fórmulas que permiten medir la preponderancia direccional, la reflexividad relativa serán plenamente aplicables.

A partir de estos datos clínicos, para comprender las modificaciones patológicas era importante explicar el mecanismo fisiológico de la prueba.

Esta prueba se divide en dos etapas repetidas dos veces, ya que hay una rotación de 180° en 9 segundos en sentido horario y otra en sentido contrario, cada una de ellas seguida de una pausa de 10 segundos.

La rotación, que se efectúa a una velocidad constante, se puede descomponer de la forma siguiente: una fase de aceleración (25°/s2) que dura 1 segundo, una fase a velocidad constante que dura 7 segundos, una fase de desaceleración idéntica a la de aceleración inicial, es decir, de 1 segundo de duración. Por lo tanto, no se trata de una prueba con parada brusca.

Durante una rotación de la cabeza en el espacio, la cúpula del conducto semicircular ipsilateral al sentido de rotación se desplaza hacia el utrículo. Si la rotación se mantiene a velocidad constante, la cúpula vuelve a su posición de equilibrio tras 25 segundos +/- 2. Esta duración, que los anglosajones denominan "decay", corresponde a la descarga del mecanismo de almacenamiento de velocidad, que es más largo que el retorno mecánico de la cúpula a su posición neutral. Es en esta fase cuando se puede medir la constante de tiempo del sistema canal-ocular.
En el caso de un sujeto sano sometido a este estímulo, esta constante de tiempo es 7,4 segundos +/- 1.

Cabe señalar que este valor es muy próximo a la constante de tiempo de la cúpula.
Asimismo, durante la fase inicial de la prueba de rotación de impulso (PRI) (es decir, durante la aceleración de 25°/s2), la cúpula se desplaza hacia el utrículo y alcanza su desviación máxima en 7 s +/-1 s. Entonces comienza el "decay", pero un segundo más tarde llega la desaceleración, que va a devolver la cúpula a su posición neutral. De esta forma, al detener la silla no resulta visible ningún nistagmo. Las dos sacudidas que se aprecian en ocasiones, y que se encuentran dentro de la normalidad, se deben a la variabilidad normal de estas constantes de tiempo.

Teniendo en cuenta el nivel de conocimientos que tenemos, las observaciones y los trabajos realizados, podríamos considerar que el protocolo de la PRI se efectúa en el valor límite que constituye el umbral a partir del cual la ganancia ya no varía, sea cual sea la frecuencia de estimulación.

Por la tanto, esta prueba se sitúa en un punto de equilibrio ideal de aceleración, duración y velocidad para respetar la dinámica cupular, tanto en la desviación provocada como en el retorno a la posición de reposo, igualmente provocado.

Se comprende fácilmente que en el caso de un sujeto que tenga un déficit unilateral, la constante de tiempo del lado lesionado presentará un valor reducido, mientras que el del lado sano permanecerá intacto. Por ello, después de la rotación del lado afectado, se observa una disminución de la respuesta y, al detener la rotación, la desaceleración activará el lado contrario, cuya respuesta no se anulará por el retorno de la cúpula del lado afectado a la posición inicial. Por lo tanto, se observará un cierto número de sacudidas nistágmicas en la dirección contraria a la rotación que están provocadas por la respuesta del lado contralateral al sentido de giro. Cuando la rotación se realiza ipsilateralmente al lado sano, el desplazamiento de la cúpula se desarrolla normalmente, por lo que no se produce una respuesta del lado afectado.

En las figuras siguientes hemos resumido y simplificado las diferentes situaciones:
Mecanismos que entran en juego durante la rotación en sentido horario en un sujeto normal. Mecanismos que entran en juego al detener la rotación en sentido horario en un sujeto normal.
Modificación de los mecanismos antes de la rotación en el caso de un sujeto con déficit unilateral. Modificación de los mecanismos tras la rotación en el caso de un sujeto con déficit unilateral.
A partir de estos datos, la anotación y lectura de los resultados en el gráfico resultará sencilla, de modo que en la práctica clínica cotidiana un simple vistazo bastará.

Principales resultados en estos gráficos:
Prueba de rotación de impulso normal y simétrica

PRI anormal: asimetría con déficit derecho. PRI anormal: asimetría con déficit izquierdo.
PRI anormal: simétrica, pero el nivel de respuesta antes y después de la rotación es considerable respecto a los "límites de lo normal"

PRI anormal: asimetría total con arreflexia izquierda

PRI anormal: asimetría total con arreflexia derecha. PRI anormal: gráfico completo de hiperreflexividad bilateral

Finalmente, hemos considerado interesante establecer una correlación entre esta prueba y la de estimulación calórica clásica. Hemos confiado estas pruebas a varios examinadores que trabajan con el mismo material y, sobre todo, siguen un protocolo idéntico y riguroso. Consideramos que estas condiciones constituyen un estándar mínimo si deseamos que sean fiables y reproducibles.

La videonistagmografía (VNG) permite realizar una relectura manual de los resultados de todas las pruebas, lo que hace posible establecer una correlación de las inevitables deficiencias de un tratamiento meramente automático. En efecto, pensamos que un facultativo no puede delegar toda la responsabilidad del tratamiento y análisis de los datos registrados en una sola máquina (por muy potente que esta sea).


Hay que decir que en más de cien casos, no hemos encontrado jamás a una PRI normal con la prueba calórica patalógica. Lo que sí hemos encontrado es todo lo contrario. En todas las situaciones, vimos anomalías en las imágenes. Esto demuestra por lo tanto la sensibilidad de la prueba.

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