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Sociedad Internacional de Rehabilitación Vestibular

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Historial de la reeducación vestibular

A finales de la década de los sesenta, J. M. STERKERS utilizó una forma nueva de planteamiento otoneuroquirúrgico para practicar la exéresis de schwannoma del acústico o de seccionar el nervio vestibular de pacientes que hubiesen desarrollado una enfermedad de Ménière incapacitante. La microcirugía intracraneal no era habitual en esa época. Esta cirugía de la fosa posterior en la que destacó J. M. S. es excepcional debido a las pocas secuelas de postoperatorio que crea, en comparación con las secuelas de la "macrocirugía".
Las secuelas más "visibles" son parálisis facial y problemas de equilibrio. Cabe señalar que, en esta época, los tumores tenían un tamaño significativo. Nos encontramos ante los inicios de la imaginología moderna, por no decir que esta era inexistente. Los problemas de equilibrio retrasaban considerablemente la reinserción social.

J. M. S. me pidió que rehabilitara a sus pacientes para permitirles volver a tener una vida normal lo más rápidamente posible, al tiempo que se reducía el tiempo de hospitalización. Los pacientes operados no sufrían desórdenes motores comparables a los que presentaban los pacientes de neurología, sino a los de una lesión neurosensorial. El sistema vestibular, las vestibulopatías, la fisiología de las interacciones vestibulares y las quejas de los pacientes "vestibulopáticos" no formaban parte del plan de estudios de los kinesiterapeutas, y siguen sin hacerlo.

La única documentación disponible sobre este campo era las publicaciones de COOKSEY y CAWTHORNE. Se trataba de ejercicios en grupo con balones. El "conductor del juego" lanzaba el balón en una dirección impredecible para los pacientes, que se situaban formando un círculo alrededor suyo. También había ejercicios de movimientos activos de la cabeza. Nos dimos cuenta rápidamente de que el resultado que los pacientes operados lograban no era estadísticamente muy distinto del que se obtiene con la simple asistencia de enfermería.

Con un notable avance respecto a la época, J. M. S., al ver los bailarines de ballet ejecutar piruetas y giros sin ningún fallo al finalizar sus ejercicios, se dijo que habría que hacer lo mismo con los pacientes. Fue una idea genial, como veremos más adelante, pero hay que señalar que es difícilmente realizable. De lo que se había dado cuenta J. M. S. es que los bailarines fijan un objetivo visual durante tres cuartas partes de su rotación, ahí reside el secreto. Durante el giro, el sujeto sigue con la mirada una referencia visual fija en el espacio y al final de su rotación vuelve a encontrarla, y así sucesivamente, Había comprendido que la fijación visual es un elemento esencial para mantener el equilibrio. Es así como se concibieron los ejercicios de rotación con un punto de mira.

En una situación nueva, en la que no había nada creado, era necesario actuar con rigor. Había que apoyar las observaciones y las actuaciones con datos obtenidos de experiencias científicas sólidas. Presentar una técnica nueva sin referencias científicas era imposible e impensable. Es así como se concibió la rehabilitación vestibular (RV). Sucedió a finales de la década de los sesenta.

En un primer momento, la RV estaba orientada al postoperatorio. La idea fundamental era ponerse en una situación próxima al estado incapacitante y servirse del peso de la entrada visual para obligar al cerebro a controlar las respuestas. El término empleado fue "habituación". Esta habituación a través de la repetición de movimientos incapacitantes también debía permitir la compensación central mediante la utilización de sistemas de sustitución.
La RV permitió en un primer momento reducir el tiempo de hospitalización, así como la reincorporación rápida al trabajo. Actualmente, se puede considerar que se redujo el tiempo a la mitad.

Posteriormente, intentamos rehabilitar a los pacientes en preoperatorio para hacer más cómodo el postoperatorio. Nos sorprendió constatar que los sujetos que habían recibido esta rehabilitación prácticamente no necesitaban RV en postoperatorio. Por supuesto, esta diferencia dependía del estado del vestíbulo en el preoperatorio. Cabe señalar que estamos hablando de principios de la década de los setenta y que las exploraciones funcionales otoneurológicas no eran como las que hay disponibles en la actualidad.

La validación científica de este trabajo comenzó en esta época gracias al interés de suscitó un gran académico, A. BERTHOZ, por el conocimiento del campo neurosensorial y, particularmente, el vestibular de las personas. Su laboratorio se ocupaba (y sigue haciéndolo) de la percepción, la acción y el movimiento.
Los alentadores resultados obtenidos obligaron a abrir la RV a un abanico de pacientes más amplio. J. M. S. tuvo la gran honestidad intelectual de operar únicamente a los sujetos en los que la RV fallaba (excluyendo a los schwannomas). La RV se convirtió en una etapa obligada entre el tratamiento médico y la cirugía. Progresivamente, la RV devino el tratamiento por excelencia de los fracasos terapéuticos médicos. Y de una forma más precisa, una terapia complementaria y combinada con los tratamientos médicos de afecciones vestibulares incapacitantes. Al principio, la decisión se tomaba cuando los resultados obtenidos por el tratamiento médico se consideraban insuficientes o insatisfactorios. Posteriormente, la decisión se tomaba cuando la afección ocasionaba una repercusión demasiado grande en la vida sociolaboral del paciente.

El aspecto "bola de nieve" de la incorporación de pacientes a la RV propició que se probase en casos particulares e inusuales. De esta forma, el vértigo posicional llamado VPPB, al que actualmente también se hace referencia como "de cristales", no respondía a la RV. El único tratamiento era el entrenamiento de habituación vestibular (EHV) diseñado por M. NORRE. El tratamiento consistía en la repetición de posiciones inductoras hasta que el vértigo dejaba de producirse. Hay que reconocer que este tratamiento estaba lejos de resultar agradable y, además, los resultados tardaban en aparecer. Pero no existía ninguna alternativa. Un cúmulo de circunstancias condujo a A. Sémont a descubrir la "maniobra de liberación". Este exclusivo movimiento terapéutico es comparable a una maniobra de reducción de una articulación dislocada. El acceso a la investigación científica permitió al autor validar la técnica al comprender la utilidad de las acciones terapéuticas. La comprensión de los mecanismos de funcionamiento del equilibrio permitió mejorar constantemente las técnicas de la RV.

Ahora hablamos del comienzo de la década de los ochenta. Empezó a internacionalizarse la RV. Se recibieron numerosas peticiones. G. FREYSS me incorporó a su equipo. A partir de este momento, gracias a la ayuda combinada de A. BERTHOZ, siempre fiel, y de G. FREYSS, se inicia un gran periodo de investigación clínica, de validación de la RV y una mejora constante de la misma.

A finales de los ochenta, la silla giratoria, la herramienta principal, ya no era suficiente. Las expectativas de mitigación de los sujetos con dificultades de inscripción en un universo tridimensional aumentaron. Las técnicas quirúrgicas se refinaron y, sobre todo, se incrementó la precisión de las indicaciones. Los facultativos tenían grandes expectativas acerca de la RV. La mejora del conocimiento de la fisiología de los sistemas se produjo de forma paralela al aumento de la capacidad de los ordenadores, lo que nos introdujo en un campo nuevo: la interacción con el entorno. Así fue como Biodigital depositó su confianza en nosotros con la construcción del planetario para provocar estímulos optocinéticos en un campo visual completo. Este estímulo de gran potencia también aportó resultados positivos en campos aún inexplorados: la cinetosis o los problemas de equilibrio de personas mayores. Al mismo tiempo, se dio a conocer la posturografía dinámica computarizada en Estados Unidos. Neurocom, la empresa fundada por L. NASHNER, me otorgó su confianza y fabricó una máquina de posturografía más adaptada al uso de la RV. Smart está concebida para permitir no solo tratar las dolencias de los pacientes, sino cuantificarlas y realizar un seguimiento de su tratamiento. Gracias a ella, fuimos capaces de evaluar la técnica, de precisar las maniobras más adaptadas y de cuantificar los resultados de los tratamientos.

En los noventa hubo que ocuparse de enseñar, de transmitir los conocimientos para que esta técnica no se perdiese y pudiese dar servicio a un mayor número de enfermos. Se creó un equipo docente integrado por G. FREYSS, E. VITTE, Ph. PERRIN, D. COUPEZ, Ph. COURTAT, N. JULIEN, J. L. BENSIMON, D. BOUCCARA, O. STERKERS, J. P. LAZARETH. Un equipo que, por supuesto, incluía ORL, pero también un anatomista, un neurólogo, un neurorradiólogo, un audiólogo, cirujanos, etc. Todos ellos contaban con una notoriedad internacional. La formación impartida tenía un nivel muy elevado. Muchos acudieron, pero solo unos pocos completaron la formación.
La década de los noventa estuvo dedicada a la formación y las conferencias. En 1995, el creciente aumento de la capacidad de los ordenadores, la aparición de tarjetas especializadas y la generalización del uso de cámaras de vídeo diminutas en Francia, gracias a E. ULMER, permitieron aplicar un nuevo enfoque a la observación de los movimientos oculares. Esto hizo posible desarrollar un protocolo de cuantificación del funcionamiento del reflejo canal-ocular. Independientemente del aspecto diagnóstico, permitió implantar una forma distinta de realizar el seguimiento de la RV. Podíamos saber, antes de cada sesión, el grado de disfunción del sistema vestibular, y aumentar la eficacia del tratamiento gracias a la elección del más pertinente.

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