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Rehabilitación de un Síndrome Vestibular Deficitario Unilateral (Ejemplo)

Para que el desarrollo de la sesión resulte más accesible, vamos a utilizar un ejemplo sencillo: una lesión deficitaria periférica unilateral derecha.
 
El examen preterapéutico proporciona la siguiente información:
- el dato más evidente es la presencia de un nistagmo espontáneo izquierdo de diferentes grados según la clasificación de Nylen. Esto nos ofrece información temporal y cuantitativa. Temporal en lo que se refiere a la antigüedad de la lesión y cuantitativa en cuanto al grado de la lesión
- En función de la importancia del nistagmo espontáneo, existirá (o no) un seguimiento alterado en una dirección. En el caso de un nistagmo espontáneo izquierdo intenso en una lesión reciente, el seguimiento estará alterado hacia la izquierda
- El protocolo videonistagmográfico: la prueba de contrarrotación ocular indica si el sistema otolítico está afectado o no. La prueba de rotación de impulso a velocidad constante revela, según el grado del nistagmo espontáneo, una preponderancia direccional total o un inicio de recuperación o compensación del lado lesionado. La prueba de rotación rápida de la cabeza incrementará el nistagmo espontáneo.
- Las lateralizaciones vestibuloespinales serán armoniosas y todas hacia la derecha.
La prueba de rotación a velocidad elevada y parada brusca muestra la asimetría. Esta asimetría será coherente con la prueba con fijación y la prueba de vección. La prueba de vección puede proporcionar información sobre el grado de avance de la compensación central.
 
Si el examen no se corresponde con la descripción que acabamos de dar, hay que replanteárselo todo. Es obligatorio consultar al médico especialista que haya remitido al paciente. Habrá que transmitirle la información que se considera incompatible con la lesión diagnosticada inicialmente. Debe ser él quién autorice el seguimiento del tratamiento o solicite exploraciones adicionales.
No hay que olvidar que se trata de un campo neurosensorial, que puede cambiar, fluctuar y evolucionar. Nuestras observaciones corresponden al momento en el que se realizan y no son el reflejo de un estado muy puntual.
 
Se sabe que una asimetría vestibular afecta a la orientación y la estabilidad de la mirada y puede falsear la posición de la derecha delante. Este conjunto de anomalías será responsable de las dolencias del paciente. El cerebro intenta desesperadamente realizar una corrección, como atestigua la frecuencia de la fase rápida del nistagmo espontáneo.
Parece evidente que la primera maniobra que hay que hacer es intentar reducir esta asimetría. Cabe recordar que esta asimetría se materializa por el conjunto de las lateralizaciones vestibuloespinales y vestíbulo-oculares.
Para ello, utilizaremos la silla giratoria para provocar estímulos repetidos que, gracias a la plasticidad neuronal, reorientarán la "derecha delante" y reducirán o anularán por completo las desviaciones vestíbulo-oculares. De esta forma, comprobamos que el trabajo realizado en la silla no es sino lo que el cerebro pide. La ausencia de nistagmo espontáneo y la simetrización de las respuestas no significan necesariamente que el oído afectado se haya recuperado. Cabe recordar que no actúa sobre el laberinto lesionado, sino sobre las consecuencias de una asimetría en el tono de dos sistemas que trabajan de forma complementaria. A su vez, estas consecuencias están controladas por una jerarquía destinada a otorgar mayor o menor peso a la respuesta del sistema. Específicamente, la repetición de series de rotaciones en la silla provocará una disminución del nistagmo espontáneo, seguida de su desaparición e incluso su inversión. Esta modificación de la respuesta vestíbulo-ocular será la prueba de la modificación plástica de la posición de la derecha delante y del retorno hacia una "normal" en cuanto a la capacidad de estabilización y orientación de la mirada.
 
La primera maniobra que hay que hacer mientras el sujeto está sentado en la silla giratoria es colocarle las gafas de vídeo y observar el monitor. La observación de los signos permite determinar rápidamente la situación actual del paciente. En caso de síndrome de presión, también permite objetivar el paso de una fase crítica y lo que queda. En lo que se refiere al caso citado en el ejemplo, se trata de la tercera sesión del sujeto. Las dos primeras se dedicaron al examen. Es probable que lo que se observe en el vídeo no se diferencie en gran medida de lo que ya se observó en la primera visita. Concretamente, debería observarse un nistagmo espontáneo hacia la izquierda.
Cuando se hace girar la silla a velocidad elevada (> 400°/s), el nistagmo posterior a una rotación en sentido horario gira hacia la izquierda. Tras una rotación antihoraria, el nistagmo gira hacia la derecha. ¡Atención! Se trata de nistagmos provocados, no de nistagmos espontáneos. Si se repiten las rotaciones hacia la derecha, disminuirá la respuesta del laberinto izquierdo. Esta asimetría provocada se traducirá en un espontáneo latente derecho que se opondrá y reducirá el espontáneo izquierdo. El objetivo del ejercicio es lograr reducir el nistagmo izquierdo. Con este principio, someteremos al paciente a una serie de rotaciones hacia la derecha y controlaremos la respuesta a lo largo de la duración de la respuesta con fijación.
Al trasladar a un gráfico las respuestas de una sesión tipo, se observa que la curva se modifica con la repetición de las series de rotación, pero también se modifica con la multiplicación de las sesiones. Por lo tanto, hay que prestar gran atención a la forma de esta curva.

Aqui ofrecemos un ejemplo de las respuestas de los exámenes médicos:

FijaciónVección
Rotación Horario12 segundos14 segundos
Rotación Antihorario3 segundos5 segundos

 

Las respuestas derechas disminuyen mucho respecto a las respuestas izquierdas.
Haremos girar al sujeto en rotación horaria con series de tres vueltas (para empezar). Como se aprecia en la curva tipo, comenzaremos con un aumento de las respuestas y posteriormente las respuestas disminuirán antes de volver a elevarse.
 
No se debe esperar lograr una disminución importante de la respuesta desde la primera sesión.
Existen varias razones para ello: puede que el sujeto tenga dificultades para soportar la repetición de los estímulos. Resulta difícil prever al 100 % la reacción del sujeto. La capacidad para soportar dichos estímulos depende de la existencia o ausencia de una cinetosis latente. Por supuesto, esto no tiene nada que ver con la lesión que da lugar al tratamiento.
Otra razón es la calidad de su estado general: si la lesión deficitaria se presenta dentro de un cuadro de traumatismo quirúrgico o accidental, su vulnerabilidad será distinta a la de un sujeto que haya sufrido una lesión vírica súbita.
Esta última razón no es propia del sujeto, sino de los efectos secundarios del tratamiento. En efecto, es imprescindible respetar el repunte de las respuestas, aunque el sujeto diga que "no puede aguantar más". En caso contrario, una o dos horas después de la sesión, el sujeto experimentaría una sensación de malestar indefinible, latente, imprevisible, que se agudiza con los movimientos de la cabeza, asociada a una sensación de pesadez de cabeza, que obligaría al sujeto a someterse a una situación de restricción sensorial. Estos efectos secundarios, en función de su intensidad, podrían conducir a la decisión de no proseguir con el tratamiento.
El rehabilitador vestibular, consciente de la posibilidad de que se produzcan estos síntomas, debe prevenir al paciente de la posible aparición de efectos indeseados e informarle de que no debe dudar en llamarle para comunicarle su intensidad.
 
La sesión siguiente se llevará a cabo de acuerdo con el mismo protocolo y, sin duda, se apreciará un aumento de la duración de la sesión. La repetición de las sesiones producirá una modificación de la curva de respuestas hasta que al final de la sesión sea posible observar la desaparición del nistagmo espontáneo o incluso una inversión.
El tratamiento con la silla giratoria cesará cuando las respuestas sean simétricas y muy inferiores a cinco segundos en las series de diez vueltas. Por otra parte, esta modificación de las respuestas debe estar asociada a una simetría de las respuestas en vección.
En el caso de que las respuestas en vección no sean simétricas, hay que continuar trabajando la vección con el mismo protocolo que para las respuestas con fijación.
 
Si las respuestas son buenas, hay que plantearse la pregunta siguiente: ¿damos por concluido el tratamiento?
Sí, si el sujeto está asintomático.
No, si el sujeto aún presenta dolencias.
 
Si el sujeto está asintomático después de un tratamiento de dos sesiones semanales, le pediremos que vuelva una vez por semana para controlar su estado. Si el control es satisfactorio, la frecuencia se reducirá a una vez al mes, salvo que nos llame. Si las respuestas se mantienen simétricas en fijación y en vección y están asociadas a una vida sociolaboral normal, entonces se da por concluido el tratamiento.
Si el sujeto aún sigue sintomático, hay que volver a realizar el examen preterapéutico e intentar objetivar las dolencias restantes. En la mayoría de casos (de los sujetos que siguen sintomáticos), es necesario realizar sesiones de estimulaciones optocinéticas.
 
Cabe recordar la función que desempeña la sesión de optocinética a fin de disminuir el peso de la entrada visual y propiciar una transferencia hacia la entrada somatosensorial. La primera observación, que parece evidente, es que no hay que realizar optocinética en la misma sesión que la silla giratoria o si las respuestas en la misma no están "normalizadas". En efecto, la sesión de la silla giratoria utiliza en gran medida la participación visual (sin vección), mientras que en la optocinética se disminuye la utilización de la entrada visual. Se trata de dos tipos de estímulos que se anulan entre sí.
Hemos visto en qué consiste el generador optocinético y hemos graduado el aparato para poder generar velocidades de estimulación de 20°/s, 40°/s y 60°/s.
 
El sujeto está de pie en la sala que se ha dejado totalmente a oscuras para utilizar este aparato. Se le coloca a una distancia mínima de dos metros de la pantalla más próxima. Se comienza por un estímulo horizontal a una velocidad de 40°/s. Se le pide que mire la sucesión de puntos luminosos que se desplazan por la pared que tiene enfrente. La consigna es mirar sin intentar hacer nada, ni intentar tampoco no hacer nada. Debe estar totalmente pasivo, ya que se trata de activar un reflejo para el que no se desea su participación activa.
Después de un cierto tiempo de carga (muy variable en función de los sujetos), se va a observar una desviación postural ipsilateral a la dirección del estímulo. Esta desviación postural no es un desequilibrio, sino una corrección activa para no caerse en un universo que visualmente se mueve en el sentido inverso. No hay que olvidar que mientras el reflejo está activado, el sujeto tiene la sensación de que el estímulo está inmóvil, pero que la sala en la que se encuentra se inclina, gira, se desvía en una fase opuesta al estímulo. De ahí la corrección activa. Por ello, la inversión únicamente del sentido del estímulo permitirá devolver al sujeto a la vertical.
Sabemos que la velocidad de 40°/s es un punto de partida, pero no una velocidad que se tenga que respetar escrupulosamente. Cada individuo tiene una velocidad adecuada para él. Habrá que modular el potenciómetro para buscar la velocidad que le provoque al sujeto la desviación postural más clara, más marcada.
Es necesario observar los ojos del sujeto para comprobar que existe un nistagmo optocinético provocado por el estímulo y controlar la posición del campo de latido. En un sujeto normal, este debe anticipar el estímulo.
 
En el caso que nos ocupa, se observará una desviación postural en una dirección marcada por el estímulo. Cuando el estímulo se desplaza ipsilateralmente al oído lesionado, no ocurre nada. Por el contrario, cuando el estímulo se desplaza contralateralmente al oído lesionado, se observa la desviación postural. Por lo tanto, la sesión consistirá en presentar el estímulo más desestabilizador por medio de un movimiento de vaivén entre las dos direcciones. La repetición va a provocar una disminución de la desviación postural. Se utilizará el mismo protocolo con un estímulo vertical. La única diferencia es que habrá que comenzar con una velocidad de 20°/s y ajustarla en función de lo que observe el rehabilitador.
El tratamiento optocinético concluirá cuando el sujeto sea totalmente indiferente a los estímulos, independientemente de cuáles sean su velocidad y dirección.
 
En el caso de una lesión antigua, puede ocurrir que el sujeto aún no esté totalmente asintomático y esté justificado efectuar sesiones de rehabilitación del equilibrio por medio de la propiocepción. Los kinesiterapeutas conocen estos ejercicios, por lo que no es necesario hablar de ellos.
No obstante, conviene recordar ciertas reglas:
- acabamos de concluir un tratamiento que reduce el peso de la entrada visual. Resulta apropiado comprobar que las respuestas en la silla giratoria no hayan cambiado. Puede que sea necesario volver a realizar algunas sesiones en la silla giratoria.
- para poder aumentar los resultados de una entrada, hay que trabajarla de forma exclusiva, sin dejar al cerebro la posibilidad de utilizar otra cosa. Ese es el motivo por el que los ejercicios de propiocepción se realizan con los ojos cerrados, de forma aleatoria, sin posibilidad de preprogramación por parte del sujeto (por lo tanto, una vez más, sin autorrehabilitación).
- poner al sistema vestibular en situación de conflicto.
 
En conclusión, para aumentar los resultados de la entrada somatosensorial, es necesario que el sujeto tenga los ojos cerrados, someterlo a ejercicios sin avisarle de lo que va a pasar, añadiendo movimientos de la cabeza cuya frecuencia y dirección cambien de forma aleatoria a la voluntad del rehabilitador.

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