C'est un temps essentiel du protocole. Elle peut être étudiée en vidéoscopie ou enregistrée en vidéographie. Sa réalisation est capitale.
Mais elle n'est interprétable avec fiabilité que si le praticien accepte la rigueur d'une méthodologie, au demeurant simple. De plus, elle est reproductible dans la même séance (ce que n'est pas l'épreuve calorique ... ). Elle permet une étude dans des conditions physiologiques (qui pourrait citer un seul mouvement quotidien qui ne met pas en cause les deux vestibules ?) de l'ensemble des voies vestibulaires, de la périphérie au centre. Pour toutes ces raisons afin que les choses soient désormais et définitivement claires, nous développerons étape par étape la genèse, la physiologie, les conditions de réalisation et les modalités d'interprétation de ce test maintenant fondamental.
La réalisation pratique de cette épreuve est simple. Le sujet, tête immobile, assis sur un fauteuil est soumis à une rotation horaire puis anti-horaire de 180° en 9 secondes. Durant la rotation, les secousses nystagmiques sont comptées (ou enregistrées). Après chaque rotation, un arrêt de 10 secondes est respecté afin d’observer d’éventuels mouvements oculaires nystagmiques.
L'élaboration du test est partie, pour l'un d'entre nous, d'un ensemble de constatations quotidiennes et de vérités implacables :
• la cruelle constatation qu'il n'y a pas de corrélation entre signes et symptômes ;
• la formidable déconvenue d'un patient rééduqué reprenant une vie normale et qui après un ENG de contrôle s'entend dire : "il n'y a pas de changement" !
Dans la panoplie des outils d'évaluation de la fonction d'équilibration, le premier et le seul qui ait permis de quantifier l'utilisation des entrées et le suivi de la compensation corrélée avec la disparition des symptômes d'un sujet est l'EquitestTM. Mais il faut reconnaître que son coût n'en permet pas une grande diffusion...
Sachant que l'équilibre ne peut exister sans stabilisation du regard, que la marche automatique ne peut se faire sans la capacité d'anticiper avec le regard la direction du trajet, et que l'équilibration n'est pas un système ascendant des pieds vers la tête mais un système descendant de la tête vers les pieds, nous avons voulu voir comment il était possible non seulement de mesurer le R.V.O. mais encore d'assurer le suivi de la récupération ou de la compensation.
Comme toujours, la découverte est le fruit du hasard. E. Ulmer a fait à l'un d'entre nous l'amitié de nous faire participer à la construction d'un prototype de ses lunettes vidéo. L'utilisation quotidienne de celles-ci, dans un but de familiarisation, sur chaque malade venant en rééducation a donné lieu à une première observation : le nombre de nystagmus verticaux observés était considérable alors que, sous lunettes de Frenzel, rien n'était observé.
Nous avons remarqué qu'il y avait d'autant plus de nystagmus verticaux que la mise en place des lunettes était proche du moment ou le sujet s'était assis sur le fauteuil. A contrario, si le malade était assis depuis un certain temps, il n'y avait pas plus de mouvements verticaux que d'habitude.
Devant cette constatation l'important était de vérifier si ce nystagmus s'épuisait et si tel était le cas au bout de combien de temps. Effectivement, il s'épuisait en un temps très variable pouvant aller de quelques secondes à une minute.
Cette constatation a permis de comprendre l'importance du noir comme responsable de la non-inhibition du nystagmus provoqué par le mouvement vertical descendant du corps pour s'asseoir.
S'il y avait une telle persistance et une telle sensibilité pour les mouvements verticaux, pourquoi ne pas utiliser un paradigme identique pour les canaux horizontaux. Pour ces derniers, nous disposions du fauteuil rotatoire. En faisant tourner un sujet, nous pouvions observer un nystagmus à l'arrêt du fauteuil. Chose logique et normale puisque c'est, à une vitesse différente, ce que nous avons l'habitude d'observer en rééducation vestibulaire et que nous utilisons pour abaisser la constante de temps du R.V.O. du côté sain.
Une autre constatation était que la réponse post-rotatoire sur fauteuil à vitesse basse (celle retenue pour le test) n'était pas forcément corrélée avec les observations, sur un même sujet, à vitesse élevée, comme celles utilisées pour la rééducation vestibulaire à un niveau de 500°/s. Au lieu d'avoir, sans plus, des réponses asymétriques et donc une prépondérance directionnelle nystagmique, il pouvait être observé soit des réponses présentes mais symétriques en post-rotatoire ou bien une asymétrie complète des réponses per et des réponses post-rotatoires.
La vitesse pouvait-elle être en cause ? Pour le comprendre il était nécessaire de tester une population de sujets normaux. Le résultat de cette étude a été :
• en dessous d'une vitesse de rotation de 30° + /- 2°/s, 65% des sujets n'avaient pas de nystagmus à l'arrêt du fauteuil. Les autres avaient entre une et deux secousses.
• En abaissant la vitesse de rotation du fauteuil à 20°/s +/- 2°/s, le nombre de sujet normaux, sans nystagmus à l'arrêt du fauteuil, était significativement plus élevé alors que le nombre de secousses nystagmiques pendant la rotation n'avait pas changé d'une manière significative.
Schématiquement, on pouvait résumer les choses de la manière suivante :
• chez un sujet normal on observe des secousses nystagmiques pendant la rotation du fauteuil et il n'y a pas (ou peu) de secousses à l'arrêt,
• un sujet porteur d'une atteinte déficitaire unilatérale présente un nystagmus post-rotatoire après rotation ipsilatérale au côté malade.
Dans un deuxième temps, après une pratique suffisamment longue pour pouvoir vérifier la reprouctibilité du test entre les mains de multiples utilisateurs, il a été nécessaire de procéder à sa normalisation.
Elle a été effectuée selon des critères statistiques habituels et rigoureux, plusieurs équipes y ont participé en respectant scrupuleusement le protocole d'examen. Nous avons ainsi testé 100 sujets normaux (la moyenne d'âge a été de 46 ans), indemnes de toute pathologie otologique, qu'elle soit cochléaire ou vestibulaire.
Il se posait ensuite le problème de la représentation graphique du test. Conventionnellement, compte tenu du sens du flux endolymphatique, les nystagmus per-rotatoires battent du coté de la rotation du fauteuil et donc du côté de l'oreille ipsilatérale à la rotation. Les nystagmus post rotatoires pathologiques battent du côté opposé au sens de rotation, donc du côté de l'oreille controlatérale au sens de rotation. Nous nous trouvons donc devant une épreuve comparable à l'épreuve calorique binaurale et bithermique. Les nystagmus per correspondent à l'épreuve chaude, les nystagmus post-rotatoires à une épreuve froide.
Il était donc possible d'adapter la conception du «papillon du professeur Freyss» à ces réponses. Cela n'a pas été notre choix pour ne pas prêter à confusion. De plus, chez un sujet normal et pour un grand pourcentage de sujets, l'épreuve froide se serait traduite par une réponse nulle soit une aréflexie bilatérale !
Le concepteur du graphe a donc choisi une représentation dynamique, courbe, pour rappeler qu'il s'agit d'une épreuve rotatoire. Comme dans le "papillon" du professeur Freyss, il convient de relier entre elles les réponses per et les réponses post-rotatoires de chaque rotation, de la même façon que l'on joindrait les réponses chaudes et les réponses froides d'une épreuve calorique.
Les deux lignes se croisent normalement au milieu du cercle de confiance du graphe. En situation pathologique, le déplacement de ce point de croisement des deux lignes se fait du côté dont les réponses sont les plus élevées, contrairement à la lecture de l'épreuve calorique qui indique le côté déficitaire.
Sous vidéographie, cette représentation a pu être exprimée selon les valeurs de vitesses de phase lente des nystagmus per et post-rotatoires éventuels. Cette précision permet une analyse encore plus fine des résultats.
Cette épreuve est, peut-être, encore jeune mais déjà beaucoup utilisée. Il est cependant certain que les formules qui permettent de mesurer la prépondérance directionnelle, la réflectivité relative seront tout à fait applicables.
A partir de ces données cliniques, il importait, pour comprendre les modifications pathologiques, d'expliquer le mécanisme physiologique de cette épreuve.
Ce test se décompose en deux temps répétés deux fois puisqu' il y a une rotation horaire et une rotation anti-horaire de 180° en 9 secondes, chacune étant suivie d'un temps d'arrêt d'une durée de dix secondes.
La rotation s'effectue à vitesse constante et peut se décomposer de la manière suivante : une phase d'accélération (25°/s2) qui dure une seconde, une phase à vitesse constante d'une durée de 7 secondes, une phase de décélération identique à l'accélération initiale soit une durée de une seconde. Il ne s'agit donc pas d'une épreuve à arrêt brusque.
Lors d'une rotation de la tête dans l'espace, la cupule du canal semi-circulaire ipsilatéral au sens de rotation se déplace vers l'utricule. Si la rotation perdure à vitesse constante, la cupule retournera à sa position d'équilibre en 25 secondes +/- 2. Cette durée, appelée "decay" par les anglo-saxons, correspond à la décharge du mécanisme de stockage de vitesse qui est plus longue que le retour mécanique de la cupule à sa position neutre. C'est dans cette phase que nous pouvons mesurer la constante de temps du système canalo-oculaire.
Cette constante de temps est, pour un sujet normal soumis à ce stimulus, de 7,4 secondes +/- 1.
On remarque que cette valeur est très proche de la constante de temps de la cupule.
Ainsi, durant la phase initiale de l'E.R.I. (c'est-à-dire pendant l'accélération de 25°/sec2), la cupule se déplace vers l'utricule et atteint sa déviation maximum en 7 sec +/-1 sec. Alors le"decay" commence mais une seconde plus tard arrive la décélération. Celle-ci va, en fait, ramener la cupule à sa position zéro. A l'arrêt du fauteuil, il n'y aura, de ce fait, aucun nystagmus visible. Les deux secousses parfois notées, restant dans la normalité, sont dues à la variabilité normale de ces constantes de temps.
On peut penser, compte tenu de l'état de nos connaissances, de nos observations et de nos travaux, que le protocole de l'E.R.I. se fait donc a une valeur charnière qui se trouve être le seuil au delà duquel le gain ne change plus, quelle que soit la fréquence de stimulation.
Ce test se place donc à un niveau idéal de compromis d'accélération, de durée et de vitesse pour que la dynamique cupulaire soit respectée tant dans sa déviation provoquée que dans sa remise à zéro, également provoquée.
L'on comprend dès lors aisément que, pour un sujet présentant un déficit unilatéral, la constante de temps du côté lésé aura sa valeur baissée alors que celle du côté sain restera intacte. De ce fait, après rotation du côté lésé, il est observé une diminution de la réponse et, à l'arrêt du fauteuil, la décélération va activer le côté opposé dont la réponse ne sera pas annulée par le retour à zéro de la cupule du côté lésé. On observera donc un certain nombre de secousses nystagmiques battant dans la direction opposée à la rotation et provoquées par la réponse du côté controlatéral au sens de giration. Lorsque la rotation s'opère ipsilatéralement au côté sain, le déplacement cupulaire se fait normalement et il n'y a donc pas de réponse du côté malade.
Nous avons synthétisé, en les simplifiant, ces différentes situations sur les figures ci-dessous :
Mécanismes mis en jeu lors de la rotation horaire chez un sujet normal Mécanismes mis en jeu à l'arrêt de la rotation horaire chez un sujet normal
Modification des mécanismes per-rotatoires chez un sujet déficitaire unilatéral Modification des mécanismes post-rotatoires chez un sujet déficitaire unilatéral
A partir de ces données, l'écriture et la lecture des résultats sur le graphique se font facilement, d'un seul coup d'œil en pratique clinique quotidienne.
Principaux résultats sur ces graphiques
Epreuve Rotatoire Impulsionnelle Normale et Symétrique
E.R.I. Anormale : Asymétrie avec Déficit Droit E.R.I. Anormale : Asymétrie avec Déficit Gauche
E.R.I. Anormale : Symétrique mais niveau de réponse per et postrotatoire important par rapport aux "limites de la normale"
E.R.I. Anormale : Asymétrie complète avec Aréflexie Gauche
E.R.I. Anormale : Asymétrie complète avec Aréflexie Droite E.R.I. Anormale : Graphe complet d'hypereflectivité bilatérale
Il est enfin apparu intéressant d'effectuer une corrélation entre cette épreuve et la classique stimulation calorique. Nous avons confié ces différents tests à de multiples examinateurs qui travaillaient sur même matériel et surtout suivaient un protocole identique et rigoureux. Ces conditions nous ont paru être le minimum à respecter pour vouloir prétendre être fiable et reproductible.
La V.N.G. permet une relecture manuelle des résultats de tous les tests. Cela rend donc possible la correction des inévitables déficiences du seul traitement automatique. Nous pensons, en effet, qu'un praticien ne peut abandonner à sa seule machine (si puissante qu'elle soit) la responsabilité complète du traitement et de l'analyse des tracés enregistrés.
Nous avons pu constater qu'il n'a jamais été noté, sur plus de 100 cas, une E.R.I. normale avec une épreuve calorique pathologique. En revanche, l'inverse a pu être observé. Dans toutes ces situations, des anomalies en imagerie furent mises en évidence. Cela montre donc bien la sensibilité de l'épreuve.
EXPLORATION VESTIBULAIRE
Elle peut être réalisée :
